59 visitors think this article is helpful. 59 votes in total.

Диспансерное наблюдение. Организация диспансерного наблюдения. Сроки.

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Диспансерное наблюдение больных требует больших затрат сил и времени. Огромную роль в диспансеризации играет средний медицинский персонал. Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства» Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ИХ РАЗВИТИЯ Методические рекомендации под редакцией Бойцова С. По мере накопления практического опыта рекомендации будут корректироваться. Содержание диспансерного приема Диспансерный прием (осмотр, консультация) врачом (фельдшером) включает: 1) оценку состояния пациента, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование; 2) назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований; 3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); 4) проведение краткого профилактического консультирования; 5) назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление гражданина в медицинскую организацию, оказывающую специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и (или) группового профилактического консультирования (школа пациента). Кроме того, в рекомендациях представлена краткая основная информация из нормативно-правовых документов, регламентирующих оказание медицинской помощи больным ХНИЗ, а также из национальных российских или зарубежных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ХНИЗ. пациентов на каждого врача (фельдшера, медицинской сестры) указанных подразделений. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями Аннотация Методические рекомендации содержат описание организации проведения диспансерного наблюдения врачом-терапевтом участковым больных с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) и пациентов с высоким риском их развития, алгоритмы проведения диспансерных осмотров при основных клинических формах ХНИЗ, ориентировочный объем и частоту лабораторно-инструментальных исследований. граждан с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, что, исходя из существующей штатной численности, составит более 1 тыс. Методические рекомендации, в первую очередь, предназначены для врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых цехового врачебного участка, врачей отделений (кабинетов) медицинской профилактики, врачей центров здоровья и центров медицинской профилактики, а также для среднего медицинского персонала, работающего с указанными врачами и в указанных подразделениях, для фельдшеров фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на них руководителями медицинских организаций функций лечащего врача по организации и проведению диспансерного наблюдения. Периодичность, длительность, определение объема обследования и лечения при диспансерном наблюдении Наличие оснований для проведения диспансерного наблюдения, группа диспансерного наблюдения, его длительность, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются врачом (фельдшером) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными Минздравом России, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также клиническими рекомендациями, разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональными организациями, с учетом состояния здоровья гражданина, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния). Не меньший интерес методические рекомендации должны представлять для врачей-организаторов здравоохранения, руководителей медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи и их подразделений. При наличии утвержденного приказом Минздрава России стандарта первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях со сроком лечения 365 дней больным неинфекционными заболеваниями, включенными в Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом (Приложение к Порядку проведения диспансерного наблюдения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. Кроме того, врачами-кардиологами, пульмонологами, неврологами, эндокринологами, диабетологами и врачами других смежных специальностей должно быть организовано диспансерное наблюдение больных по профилю их специальности с учетом настоящих методических рекомендаций. 1344н), указанный стандарт является основным нормативно-правовым документом, регламентирующим длительность, периодичность диспансерных приемов, объем обследования при проведении диспансерного наблюдения, частоту и содержание профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. «Диспансерное наблюдение больных с сахарным диабетом»). Перечень ХНИЗ, при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения участковым врачом (в соответствии с Приложением к Порядку проведения диспансерного наблюдения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций Председатели: Бойцов С. На настоящий период из всей группы ХНИЗ только для инсулиннезависимого сахарного диабета имеется соответствующий указанным требованиям стандарт первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. При проведении диспансерного наблюдения медицинским работником учитываются рекомендации врача-специалиста по профилю заболевания (состояния) гражданина, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе по результатам лечения гражданина в стационарных условиях. Кроме того, ориентировочно диспансерному наблюдению в отделениях/кабинетах медицинской профилактики и центрах здоровья поликлиник к 2016 году будет подлежать 26 млн. Среди больных с ФП перенесенный ранее ИМ имеет место в 20% случаев, а ОНМК в 14%. У больных с ХСН перенесенный ИМ встречается в 15% случаев, а ОНМК в 10 %. Среди больных ИБС перенесенный ранее ИМ имеет место в 8% случаев, а ОНМК в 10%. У больных АГ перенесенный ИМ встречается в 11% случаев, а острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в 17%. При наличии ХСН имеет место 3 заболевания, а при наличии ФП 3,9. У больных, имеющих в качестве основного диагноз АГ, в среднем имеется 2,6 заболевания из данной группы, у больных с диагнозом ИБС 3,1. Для больных, имеющих в качестве основного заболевания ИБС, сочетание с АГ и 6 Общие вопросы организации и проведения диспансерного наблюдения ХСН имеет место в 71% случаев и еще в 18% в комбинации с ФП. Еще в 13% случаев эти три заболевания сочетаются с ФП. Так, среди больных с ИБС и АГ фибрилляция/трепетание предсердий обнаруживаются в 14%, а ХСН более чем в 50%. Для пациентов, имеющих в качестве основного диагноз АГ наиболее частой является ее комбинация с ИБС и ХСН (в 51% случаев). Но учитывая их значимость с точки зрения вероятности развития тяжелых осложнений, возможность отчетливого доминирования в клинической картине, а также высокую частоту, следует считать указанные заболевания самостоятельным предметом для диспансерного наблюдения. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и в большинстве случаев фибрилляция/трепетание предсердий (ФП) не являются самостоятельными заболеваниями, а рассматриваются как осложнение других видов патологии. Больные со злокачественными новообразованиями должны находиться под наблюдением онкологов. Неоднократно подтвержденные результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в нашей стране около 40% взрослых имеют повышенное артериальное давление (АД), соответственно в большинстве случаев лица, находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу ХНИЗ будут иметь повышенное АД. Из них большинство составляют граждане, имеющие артериальную гипертонию (АГ). В настоящее время в среднем на терапевтическом участке одного врача-терапевта под диспансерным наблюдением находится около 400 человек в городах и около 350 человек в сельской местности. По данным диспансеризации взрослого населения II группу здоровья, то есть высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет при отсутствии клинических проявлений атеросклероза имеют 23,1% населения или 26 млн. Ориентировочный объем диспансерного наблюдения в масштабах терапевтического участка Количество больных с ХНИЗ и лиц с высоким риском их развития, подлежащих диспансерному наблюдению на различных терапевтических участках, может значительно варьировать в зависимости от специфики района города/поселения, где находится данный участок. Образец для цитирования: Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Помимо возраста и статуса курения риск этих людей определяется наличием гиперхолестеринемии и артериальной гипертензии. Кроме того, диспансерному наблюдению подлежат граждане со II группой здоровья, то есть те, у которых не установлены ХНИЗ, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном (для лиц от 40 до 65 лет) и относительным (для лиц моложе 40 лет) суммарном сердечно-сосудистом риске, определяемом с помощью таблицы SCORE. В частности, в 2012 году среди больных ИБС под диспансерным наблюдением находилось только 43,5%, среди больных со стенокардией 51,4% и среди больных, перенесших инфаркт миокарда только 10,9%! Ориентировочный объем диспансерного наблюдения в масштабах страны Согласно результатам диспансеризации определенных групп взрослого населения по итогам 2013 года к III группе здоровья, то есть к группе лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении, относятся 43,7% взрослых граждан, то есть порядка 50 млн. В настоящее время под диспансерным наблюдением находится порядка 21% граждан, приписанных к терапевтическим участкам, что, как минимум, в 2 раза меньше расчетной величины, если ориентироваться на численность лиц, имеющих ХНИЗ по данным диспансеризации. В отношении граждан, отнесенных к III группе здоровья, то есть имеющих ХНИЗ, врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики осуществляет диспансерное наблюдение только в части касающейся контроля за факторами риска и, главным образом, коррекции этих факторов риска. 1344н «Об утверждении порядка проведения 5 Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями диспансерного наблюдения» врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики осуществляет диспансерное наблюдение не только за гражданами, отнесенными по результатам диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) ко II группе состояния здоровья, и имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск, но также за гражданами, отнесенными к III группе здоровья. Кто осуществляет диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации, где гражданин получает первичную медико-санитарную помощь: 1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)); 2) врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина); 3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики; 4) врач (фельдшер) центра здоровья; 5) фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 23 марта 2012 г. Необходимо обратить внимание, что согласно Приказу Минздрава России от 21 декабря 2012 г. Интернет-ресурс: Авторский коллектив выражает благодарность участковым врачам-терапевтам Тульской области, врачам общей практики Ступинского муниципального района Московской области, сотрудникам кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФУВ МОНИКИ им.н.в.владимирского, лично Гомовой Т. Для лиц, не имеющих доказанных ХНИЗ, но имеющих высокий риск их развития, основное предназначение диспансерного наблюдения заключается в контроле факторов риска этих заболеваний путем достижения заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструментального обследования, в том числе с помощью медикаментозных средств, с целью предотвращения прогрессии патологического процесса и развития внезапных осложнений, повышения качества и увеличения продолжительности жизни. Основная цель и задачи диспансерного наблюдения Для лиц, имеющих доказанные хронические неинфекционные заболевания, основное предназначение диспансерного наблюдения заключается в достижении заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструментального обследования, а также коррекции факторов риска развития данных заболеваний с целью предотвращения прогрессии патологического процесса и развития обострений, снижения числа госпитализаций и осложнений, повышения качества и увеличения продолжительности жизни. Вся система диспансеризации и диспансерного наблюдения нацелена прежде всего на их профилактику, раннее выявление и квалифицированное лечение. Диспансерное наблюдение за больными хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), обусловливающими около 75% ежегодной смертности всего населения страны и лицами, имеющими высокий риск их развития, является приоритетным. С., принимавшим участие в апробации рекомендаций, рецензентам данного документа Гендлину Г. Контингенты, подлежащие диспансерному наблюдению Диспансерное наблюдение осуществляется в отношении граждан, страдающих отдельными видами (или их сочетаниями) хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также в отношении граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений). И., а также компаниям, оказавшим поддержку проекта: Abbott Laboratories LLC Astra Zeneca Pfizer LLC PRO. Основным нормативно-правовым документом, регламентирующим организацию диспансерного наблюдения за состоянием здоровья граждан является Порядок проведения диспансерного наблюдения, утвержденный Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. Его положения лежат в основе настоящих методических рекомендаций в форме адаптированной к практическому применению участковым врачом с поясняющими комментариями и дополнительными информационными материалами. Общие вопросы организации и проведения диспансерного наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц (статья 46 Федерального закона от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»). Большое значение в повышении эффективности лечебно-профилактических мероприятий при ХНИЗ имеют школы пациентов с соответствующими заболеваниями. 10 Общие вопросы организации и проведения диспансерного наблюдения осуществляющего диспансерное наблюдение пациента. В целях обучению своевременным и правильным действиям при развитии тяжелых осложнений (гипертонический криз, острый коронарный синдром, внезапная потеря сознания, приступ сердечной или бронхиальной астмы) с пациентами ХНИЗ, а также с их родными и близкими проводятся специальные занятия. Записи в таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (форма 030/у-04). Участковый врач (фельдшер), врач (фельдшер) кабинета медицинской профилактики и центра здоровья в процессе каждого диспансерного приема пациента с высоким риском развития жизнеугрожающего состояния должен объяснить: - основные клинические проявления этого состояния; - необходимость срочного вызова скорой помощи при их появлении; - простейшие мероприятия первой помощи, которые необходимо провести до прибытия бригады скорой помощи. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится в таблицу. Желательно обеспечить пациента необходимой памяткой по алгоритму действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая (памятка для пациента «Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при развитии острых жизнеугрожающих заболеваний (состояний)» представлена в Приложение 2 к национальным рекомендациям «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний». В ситуациях наличия у одного пациента нескольких этиологически связанных хронических неинфекционных заболеваний, его диспансерное наблюдение осуществляет врач-специалист по профилю основного заболевания пациента, при необходимости проводятся консультации других врачей-специалистов по профилю сопутствующих заболеваний. М Интернет-ресурс: ru/309/14177/ ) Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются: 1) выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления); 2) достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния); 3) устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня. Контроль посещений Назначено явиться Явился Даты явок и достижение целевых показателей терапии Назначено явиться Явился Даты явок 14. Участковый врач (фельдшер, при возложении на него функций участкового врача) осуществляет диспансерное наблюдение при заболеваниях (состояниях), перечень которых утвержден приказом Минздрава России от г. В случае отказа пациента от диспансерного наблюдения оформляется письменный отказ. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях 15. 1344н, а также принимает непосредственное участие в диспансерном наблюдении граждан своего участка врачами-специалистами. Основными критериями эффективности диспансерного наблюдения являются: 1) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 8 Общие вопросы организации и проведения диспансерного наблюдения 2) уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под диспансерным наблюдением, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний; 3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 4) снижение показателей предотвратимой смертности, в том числе смертности вне медицинских организаций, граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 5) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 6) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность) п/п Дата начала Дата окончания Мероприятия Подпись врача 201_ г. Он осуществляет контроль выполнения пациентом назначений и рекомендаций врачей-специалистов. Основным показателем активности врачей (фельдшеров) в организации и проведении диспансерного наблюдения является «Полнота охвата диспансерным наблюдением больных», определяемого как: (Число больных, состоящих под диспансерным наблюдением на начало года) (Число вновь взятых больных под диспансерное наблюдение) (Число больных, ни разу не явившихся) x 100: (Число зарегистрированных больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении). При отсутствии врачей-узких специалистов, их функцию по диспансерному наблюдению пациентов с сочетанной патологией выполняет врачтерапевт. В настоящих рекомендациях представлены алгоритмы и краткая основная информация о заболевании (состоянии) для проведения диспансерного наблюдения. Основным учетным документом диспансерного наблюдения граждан является форма 030/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения». Алгоритм диспансерного наблюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском представлен в таблицах Каждая строка таблицы с кратким алгоритмом диспансерного наблюдения содержит информацию применительно только к одному варианту заболевания или патологического состояния, поэтому, учитывая различные варианты сочетаний ХНИЗ между собой, врач должен самостоятельно определять тактику в отношении каждого пациента путем сопоставления содержания алгоритмов диспансерного наблюдения из разных таблиц, в соответствии с заболеваниями (состояниями), имеющимися у пациента. Контрольная карта диспансерного наблюдения» (далее Карта ДН) заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение в данной медицинской организации. После каждой таблицы представлена основная информация о содержании диспансерного наблюдения за пациентами с конкретными видами патологии. Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по МКБ и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04) и в Контрольную карту диспансерного наблюдения (форма 030/у-04), утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 22 ноября 2004 г. Карта ДН используется для контроля за посещением больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты явки пациента на диспансерный осмотр, которая устанавливается исходя из рекомендованной периодичности осмотров приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. Кроме даты планируемой и фактической явки пациента на диспансерный осмотр, в таблицу пункта 13 рекомендуется внести специальность или должность врача (фельдшера) к которому необходимо явиться пациенту с результатами исследований, рекомендованных к выполнению в таблицах 1-10 (в соответствии с заболеванием или заболеваниями пациента, исключая дублирование исследований) и/ или рекомендованных врачом к выполнению в предшествующий визит пациента, а также целевые показатели терапии пациента и фактически достигнутые уровни этих показателей по следующей форме: Пункт 13 Карты ДН в рекомендуемой редакции: «Даты явок и достижение целевых показателей терапии» Назначено дата явиться к врачу* Явился Целевые показатели терапии Достигнутые уровни (значения) целевых показателей ОТ: М 30 мин/день *Указывается специальность или должность врача (фельдшера) к которому необходимо явиться пациенту с результатами исследований, рекомендованных к выполнению в таблицах 1-10 (в соответствии с заболеванием или заболеваниями пациента, исключая дублирование исследований) и/или рекомендованных врачом к выполнению в предшествующий визит пациента. 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (за исключением случаев, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено заполнение специальных карт диспансерного наблюдения за больными отдельными заболеваниями). 1344н и настоящими Методическими рекомендациями (Табл. ОТ окружность талии; М мужчины; Ж женщины; ФА физическая активность. Таблица пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» в медицинской карте амбулаторного больного имеет следующую форму: п/п Наименование заболевания Код по МКБ- 10 Дата постановки на диспансерное наблюдение Дата снятия с диспансерного наблюдения врач должность подпись врач должность подпись Алгоритм и организация учета диспансерного наблюдения пациентов Указанная таблица заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), в нее вносятся заболевания (состояния) пациента, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении 1, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача (фельдшера), 1 Заболевания (состояния) с которыми граждане наблюдаются в специализированных учреждениях (противотуберкулезных, онкологических, дерматовенерологических, психоневрологических, наркологических и др.), в таблицу не вносятся. 11 Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями Целевые показатели терапии и их значения (целевой уровень) вносятся в таблицу для каждого пациента в соответствии с его заболеванием и Рекомендациями профессиональных врачебных сообществ по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации этого заболевания (выдержки из которых представлены в каждом разделе настоящих методических рекомендаций), кроме того, для всех курящих пациентов и злоупотребляющих алкоголем в цели терапии должен быть внесен отказ от курения и отказ от пагубного потребления алкоголя. 9 Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения Фамилия врача Должность Дата взятия на учет Дата снятия с учета Причина снятия Код или медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) 1. Фактически достигнутый уровень (значение) целевых показателей вносится в таблицу с частотой, рекомендованной для их определения настоящими Методическими рекомендациями и/или Рекомендациями профессиональных сообществ, и эта частота не обязательно должна совпадать с частотой явок пациента к врачам для диспансерного осмотра. Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение 2. В пункт 14 Карты ДН вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т.д. На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты. Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний, не связанных между собой патогенетически), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки. Карты на категорию граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно. В соответствии с Инструкцией по заполнению учетной формы /у «Талон амбулаторного пациента» (далее Талон) (введен приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. 255) в пункте 16 Талона «Цель посещения» указывается «заболевание», а не «профилактический осмотр» или «патронаж» или «другое». В пункт 19 Талона записывается код «Диспансерного приема» как медицинской услуги в соответствии с классификатором медицинских услуг, принятом в субъекте. Если учет диспансерного наблюдения ведется по стандарту медицинской помощи (СМП), по клинико-экономическому стандарту (КЭС), то записывается код стандарта, либо код посещения, если учет ведется по посещениям. Талон содержит несколько позиций для кода обозначения медицинской помощи. Если диспансерное наблюдение проводится по поводу этиологически и патогенетически разных заболеваний, то коды медицинской помощи записываются в соответствующие фрагменты (пункты), относящиеся к разным диагнозам. Каждая седьмая ячейка в позиции кода медицинской услуги (выделена жирным шрифтом) в пункте 19 предназначена для обозначения кратности выполненной услуги, если услуга оказана более одного раза. Пункт 21 Талона заполняется для пациентов, состоящих на диспансерном учете. Если пациент снят с диспансерного учета (код 3), то в 4 позиции необходимо отметить причину снятия с диспансерного учета - «выздоровление» (или указать другую причину: 1) выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления); 2) достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния); 3) устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня). 12 Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией 2. Частные вопросы проведения диспансерного наблюдения больных с различными неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском 2.1 Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией (АГ) Диспансерному наблюдению участковым врачом подлежат больные АГ с контролируемым артериальным давлением на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов 1. Краткий алгоритм диспансерного наблюдения указанных пациентов представлен в таблице 1. 16 Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией Краткая основная информация по диспансерному наблюдению больных с артериальной гипертонией 1 Индивидуальная и медико-социальная значимость артериальной гипертонии. Медико-социальная значимость АГ определяется ее очень высокой распространенностью: по данным российских исследований около 40% взрослых имеют повышенное АД. 1 Краткая основная информация из нормативноправовых документов, регламентирующих оказание медицинской помощи больным АГ, а также из национальных российских и зарубежных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертонии является основанием для принятия решений в большинстве, но не во всех случаях клинической практики, основанием для которых являются полные издания указанных источников информации (см. раздел «Основные источники информации») Классификация и методы диагностики АГ. Прогноз для больных с АГ главным образом зависит от уровня АД чем выше АД, тем больше вероятность развития вышеперечисленных осложнений и смерти. Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Василенко) Поражение периферических артерий клинически значимое ХБП 4 стадии со СКФ300 мг в сутки) Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва * Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) систолического давления определяется как методом ультразвуковой допплерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 1.2. В норме систолическое АД в области лодыжки чуть выше, чем на плече. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД САД 135 мм рт.ст. Лица с «высоким нормальным» уровнем АД, нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата») и повышенными значениями АД вне медицинской организации («маскированная гипертония»), хотя и в меньшей степени, но так же как и больные с высоким уровнем клинического (офисного) АД, имеют более высокий риск, чем пациенты с нормальным АД. Однако если СAД в области лодыжек ниже, чем в области плеча, это означает, что причиной этого перепада АД безусловно является обструктивное поражение аорты или артерий нижних конечностей. САД 180 или ДАД 110 Нет других факторов риска Низкий риск Умеренный риск Высокий риск 1-2 фактора риска Низкий риск Умеренный риск 3 факторов риска Бессимтомное поражение органов, ХБП 3 стадии или диабет От низкого до умеренного риска От умеренного до высокого риска От умеренного до высокого риска Высокий риск От умеренного до высокого риска Высокий риск Высокий риск Высокий риск Высокий риск От высокого до очень высокого риска Наличие ССЗ, ХБП 4 стадии или диабета с БПО/ФР Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Примечание: У пациентов с высоким нормальным АД при измерении медицинским работником, но повышенным АД при измерении вне медицинской организации (скрытая гипертензия), величина сердечно-сосудистого риска близка величине риска у больных с АГ. В 98% случаев обструкцию вызывает атеросклеротический процесс, остальные причины (например, тромбангиит) встречаются гораздо реже. У пациентов с высоким АД при измерении медицинским работником, но нормальным АД вне медицинской организации (гипертония белого халата), особенно при отсутствии сахарного диабета, бессимптомных поражений органов-мишеней, ССЗ или хронических заболеваний почек, величина сердечно-сосудистого риска несколько ниже риска, чем у больных АГ. на фоне лечения тремя препаратами в максимально переносимых дозах, один из которых диуретик. Больные с доказанной рефрактерной АГ II-III степени подлежат диспансерному наблюдению у кардиолога. Клиническое (офисное) измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД. Показатели АД, полученные при проведении самоконтроля АД (СКАД), являются ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (таблица 1.2). Величина АД, полученная методом СКАД, более тесно коррелирует с поражением органов-мишеней (ПОМ) и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и ее прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД (СМАД) после поправки на пол и возраст. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Прогноз больных АГ помимо уровня АД в очень большой степени зависит от наличия у пациента факторов сердечно-сосудистого риска, субклинического поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, признаки которых представлены в таблице 1.3 Прогноз больного с АГ может быть конкретно выражен с помощью систем стратификации риска. Наиболее простой системой является таблица SCORE, учитывающая, кроме уровня АД, уровень общего холестерина, статус курения, пол и возраст. Но система SCORE может применяться только для пациентов, у которых нет доказанных заболеваний атеросклеротического происхождения. Кроме того, она не учитывает наличие сахарного диабета и других факторов сердечно-сосудистого риска. Поэтому для больных АГ используется еще одна система для оценки величины суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР), учитывающая степень АГ, а также наличие факторов сердечнососудистого риска, субклиническое поражение органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния (таблица 1.4). Основная цель диспансерного наблюдения (по сути дела лечения) больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Тугаров ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Учебное Подробнее СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ...1 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...7 ПРЕДИСЛОВИЕ...8 Глава 1. ЗНАЧЕНИЕ ОБЩЕГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ...9 Основные компоненты и принципы отечественного Подробнее Профилактика как необходимое условие снижения смертности в субъектах Российской Федерации Бойцов С. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва Смертность мужчин Подробнее 1 ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОДУШЕВОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ Новосибирск, 2005 2 Управление здравоохранения мэрии г. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/ замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Новосибирска Новосибирская государственная медицинская академия ОРГАНИЗАЦИЯ Подробнее Проект ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 2014 г. Целевым для всех категорий больных является уровень АД Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное госурственное бюджетное учреждение «Госурственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ Подробнее Новый порядок диспансеризации и диспансерного наблюдения взрослого населения. Виды медицинских профилактических услуг: Медико -профилактическое консультирование по коррекции факторов Подробнее Федеральное агентство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский Подробнее Уважаемые коллеги! Подробнее КОМИССИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ПО РАЗРАБОТКЕ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДО 2020 ГОДА Нам потребуются самые серьезные системные изменения и в организации медицинской Подробнее НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОПУСКУ СПОРТСМЕНОВ С ОТКЛОНЕНИЯМИ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ К ТРЕНИРОВОЧНО-СОРЕВНОВАТЕЛЬНОМУ ПРОЦЕССУ Объединенная Рабочая группа по подготовке рекомендаций Всероссийского Подробнее На правах рукописи Недбайкин Андрей Михайлович Отдаленные результаты радиочастотной абляции и факторы, способствующие повышению ее эффективности, у больных с фибрилляцией предсердий кардиология Подробнее Постановление Правительства Москвы от 24 декабря 2013 г. N 5589-РХ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ Подробнее Пензенский государственный педагогический университет имени В. Белинского Кафедра социологии и социальной работы Г. О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов Подробнее РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАБЕТУ, ПРЕДИАБЕТУ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ. Ермоленко Подробнее Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Республиканская клиническая инфекционная больница Иркутское областное отделение Российского Красного Креста Детский Подробнее Источник: ИС ПАРАГРАФ-WWW Утверждены постановлением Правительства Республики Казахстан от 12 января 2012 года 33 Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к организации Подробнее Санкт-Петербург 2014 Бесплатная медицинская помощь по полису ОМС Обязательное Медицинское Страхование 1 Какая медицинская помощь предоставляется бесплатно по полису ОМС? Предлагаем вашему вниманию клинический протокол, посвященный вопросам ведения гипертензивных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода. N 892-ПП О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2014 год и на Подробнее Материалы сайта ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ Подробнее МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Утверждаю Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р. EASD/ESC Рабочая группа по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов (ESC) в сотрудничестве Подробнее Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза* Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций Председатель: проф. Настоящий документ является Подробнее ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е от 28 ноября 2014 г. 1273 МОСКВА О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам помощи на 2015 год и на плановый период Подробнее Организационнометодическая работа в центральной районной больнице Новосибирск, 2008 0 1 Департамент здравоохранения Новосибирской области ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» Подробнее Рекомендации по лечению дислипидемий Рабочая группа Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза....

Next

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией Краткая основная информация по диспансерному наблюдению больных с артериальной гипертонией Индивидуальная и медикосоциальная Какое давление служит причиной для освобождения от армии? На сегодняшний день гипертония заметно помолодела и очень часто призывники страдают от регулярного. В Индии и за её пределами были проведены обширные исследования влияния техник йоги на пациентов с повышенным кровяным давлением. Для этих целей использовались современные медицинские технологии. Повышенное кровяное давление, также именуемое гипертонией, довольно распространённое заболевание в Индии среди людей, перешагнувших сорокалетний рубеж. Оно широко распространено и в большинстве западных стран. Величина кровяного давления зависит от многих факторов. Одним из главных факторов является стресс, воздействуя на мозг и вынуждая эндокринные железы, в частности надпочечники, вырабатывать больше гормонов. Повышенное кровяное давление не только повреждает кровеносные сосуды и сердце, но и увеличивает вероятность закупорки коронарных артерий, что иногда приводит к коронарному тромбозу и к инфаркту миокарда, и вместе называется ‘сердечный приступ’. К счастью, существует много средств для снижения кровяного давления. Однако, все они имеют различные побочные эффекты, и некоторым пациентам могут быть либо полностью противопоказаны, либо доставить им много неудобств. Надо отдавать предпочтение способам, снижающим давление без побочных эффектов. Это могут быть и йогические техники, помимо всего прочего успокаивающие и расслабляющие ум и тело. В 1975 году выдающийся кардиолог из Бомбея доктор Датей и его коллега доктор Бхагат провели исследование влияния шавасаны на больных гипертонией. Обследовалось 86 пациентов, 68 мужчин и 18 женщин в возрасте от 22 до 64 лет. Начальное систолическое давление лежало в пределах от 160 до 270 мм.рт.ст., а начальное диастолическое давление – от 90 до 145 мм.рт.ст. Средняя величина давления составляла 186/115 мм.рт.ст. Эти пациенты были разделены на три группы: (1) – 15 человек, не проходившие никакого курса лечения за исключением приёма плацебо в течение месяца перед началом выполнения шавасаны; (2) – 45 человек, в результате приёма лекарств снижавшие давление практически до нормального уровня; большинство из них принимали лекарства на протяжении более двух лет и имели стабильную потребность в лекарствах. Некоторые пытались уменьшить дозу лекарств, что приводило в повышению давления; (3) – 26 человек, принимавшие лекарства в различных комбинациях, но так и не снизившие давление до нормального уровня. Во время шавасаны пациенты обучались медленному ритмичному диафрагмальному дыханию с короткой задержкой после каждого вдоха (1 сек) и короткой задержкой после каждого выдоха (2 сек). После установления этого ритма их попросили почувствовать прохладу вдыхаемого и теплоту выдыхаемого через ноздри воздуха. Эта процедура должна была сохранить у пациентов достигнутое состояние расслабления, но в то же время сохранить умственную концентрацию и не позволить им задремать. Также пациентам было предложено почувствовать тяжесть в различных частях тела для более полного мышечного расслабления. Оценка состояния пациентов производилась через три, шесть, девять и двенадцать месяцев. Если по истечении трёх месяцев у пациента не происходило никаких улучшений, эта техника признавалась не подходящей для него. В результате практики этой асаны почти у всех пациентов произошло значительное улучшение состояния, такие симптомы как головная боль, головокружение, нервозность, раздражительность и нарушения сна у большинства пациентов исчезли, а у остальных ослабли. После выполнения шавасаны все имели хорошее самочувствие. Во всех группах наблюдалось объективное улучшение состояния здоровья. В некоторых случаях небольшой гипертонии состояние приходило в норму без применения других средств. В других случаях была снижена потребность в лекарствах. В первой группе у 9 человек произошло значительное снижение кровяного давления, у 6 человек этого не наблюдалось. до 107 мм.рт.ст, что составляет снижение на 27 мм.рт.ст. Во второй группе, пациенты которой были способны регулировать давление с помощью лекарств, решили выяснить, можно ли, практикуя шавасану, уменьшить или прекратить потребление лекарств. Потребность в лекарствах была снижена на одну треть у 27 пациентов (60%); у 18 пациентов достичь этого не удалось. В третьей группе значительное улучшение произошло у 10 человек; состояние остальных 16 не изменилось. Таким образом, из 86 пациентов у 46 (53%) практика шавасаны вызвала улучшение состояния. За пределами Индии также проводились исследования влияния на гипертонию йогической или трансцендентальной медитации или модифицированной техники расслабления. В некоторых исследованиях использовалась так называемая техника "биологической обратной связи". Это процедура, при которой фиксируется непроизвольная функциональная активность тела и предъявляется испытуемому в форме световых или звуковых сигналов. Процедура повторяется до тех пор, пока он не научится контролировать эти функции. Например, с помощью ЭЭГ можно определить наличие или отсутствие альфа ритмов. Имея информацию о волновой активности своего мозга, человек может научиться поддерживать альфа ритмы с помощью своих мыслей, чувств или мысленных образов. Доктор Пател в 1973 году провёл такое исследование. В нём принимало участие 20 человек – 11 женщин и 9 мужчин в возрасте от 39 до 78 лет. Все пациенты за исключением одного принимали гипотензивные препараты. Некоторые из них пытались снизить дозу потребления, что приводило к повышению кровяного давления. Систолическое давление лежало в пределах от 130 до 190 мм.рт.ст. Надо постараться снизить внешние шумы, но не следует делать звукоизоляцию. (в среднем 160), диастолическое – от 88 до 113 мм.рт.ст. С пациентами занимались три раза в неделю по пол часа на протяжении трёх месяцев. Техника расслабления была такова: пациент ложится на коврик для занятий, ноги слегка врозь, руки вдоль туловища, ладонями кверх Техника расслабления была такова: пациент ложится на коврик для занятий, ноги слегка врозь, руки вдоль туловища, ладонями кверху, пальцы слегка согнуты. На протяжении всего занятия пациент подключён к прибору для измерения кожно-гальванической реакции с помощью двух электродов, закреплённых на пальцах. Этот аппарат измеряет активность симпатической нервной системы, влияющую на изменение электрического сопротивления кожи. В начале пациенту предлагается сосредоточить внимание на своём дыхании. Затем, когда дыхание становится спокойным и ритмичным, пациент должен мысленно пройти по всем участкам тела, делая их полностью мягким и расслабленными. Он должен убедиться, что нет больше никакого напряжения в мышцах лица, шеи, груди, живота. При желании можно повторять такую фразу как: “Мои руки становятся тяжёлыми и расслабленными”. Распечатанные инструкции и вспомогательные фразы были выданы всем пациентам, так что они могли практиковать это и дома. Когда освоено физическое расслабление, приходит и ментальное расслабление. Эксперимент показал, что большинство пациентов во время физического расслабления было способно забыть о внешнем мире и даже не осознавали свои конечности, но забыть о своих дыхательных движениях им было очень трудно. Они концентрировались на вдохе и выдохе и могли мысленно повторять “расслабление, расслабление” с каждым выдохом. Пациенты могли сами выбирать себе объект или мысль для концентрации. Эта концентрация поддерживала собранность мыслей и направляла сознание внутрь. В начале и по окончании занятия у всех пациентов измерялось давление. В соответствии с этим определялась дозировка лекарств, и вычислялся процент уменьшения дозы. В результате этого исследования пять пациентов полностью прекратили приём гипотензивных средств. Семеро уменьшили потребность в лекарствах на 33 - 60%. У четверых пациентов дозировка осталась прежней, но давление снизилось по сравнению с началом эксперимента. Среднее значение их систолического давления изменилось от 160 до 134 мм.рт.ст., а среднее значение диастолического давления – от 102 до 86 мм.рт.ст. В 1975 году доктор Пател провёл обширное исследование влияния на гипертонию техники "биологической обратной связи". В нём принимало участие 20 человек и в результате были подтверждены открытия, сделанные ранее. В 1974 году доктор Бенсон, кардиолог Гарвардского Медицинского Института со своими коллегами обследовал гипертонических больных, практикующих трансцендентальную медитацию. В обследовании принимало участие 22 человека – 12 мужчин и 10 женщин, средний возраст был 43,1 год. Перед началом исследования среднее значение систолического давления в состоянии покоя равнялось 146,5 мм.рт.ст, а диастолического – 94,6 мм.рт.ст. Все пациенты выразили согласие после освоения техники медитации приходить каждые 2-3 недели для измерения давления на протяжении года. По окончании экспериментального периода среднее значение систолического давления упало до 139,5 мм.рт.ст, а диастолического – до 90,8 мм.рт.ст. Это исследование показывает, что регулярная медитативная практика снижает кровяное давление у людей с пограничной гипертонией. Статистически снижение заметно, но на относительно небольшую величину. В 1976 году доктор Берри Блеквелл также исследовал больных гипертонией, практикующих трансцендентальную медитацию. У шестерых испытуемых из семи наблюдалось субъективное психологическое улучшение, в том числе чувство расслабления, более лёгкая переносимость жизненных стрессов, улучшение способности концентрироваться. Эти изменения нельзя связывать только с уменьшением беспокойства, т.к. в ходе эксперимента у одного пациента наблюдалось незначительное усиление беспокойства во время медитации. Через шесть месяцев у четырёх продолжалось психологическое улучшение. Опыт показал, что устойчивые психологические улучшения могут происходить и в отсутствии устойчивого снижения давления. С другой стороны, значительное и устойчивое снижение давления, приводило к заметному психологическому улучшению и уменьшению беспокойства. Результаты исследований воздействия медитативных техник на гипертонических больных весьма обнадёживающие. Эти техники позволяют предотвратить появление гипертонии, привести к норме слегка повышенное давление и в некоторых случаях уменьшить потребность в гипотензивных средствах. Во всех предыдущих главах так или иначе были вкратце затронуты различные практические аспекты восьмиступенной Раджа‑йоги Патанджали. Осталась одна, хотя и побочная, но достаточно фундаментальная тема, о которой до сих пор не говорилось впрямую. Это тема паранормальных способностей, «вибхути» или «сиддхи», с которыми так или иначе приходится сталкиваться тем, кто посвятил себя йоге всерьёз и надолго. Выводы, которые автор предлагает в этой главе, могут показаться рискованными, однако они сделаны с неизбежностью, поскольку к этому привёл многолетний личный опыт, изучение всей доступной литературы, а также множество встреч с энтузиастами йоги и длительное знакомство с их практикой, жизнью и судьбой. Предлагаемые гипотезы — лишь попытка объяснить то, что имеет место в действительности. Это не окончательная истина, снисходительно сброшенная смертным с барского плеча махатмами Шамбалы или навеянная ожившими духами запорожских казаков, но попытка суммирования множественных проявлений маловероятных и, следовательно, необычайных событий, которые с какого‑то момента неизбежно проявляются в жизни тех, у кого йога стала неотъемлемой её частью, не укладываясь в какие‑либо рамки обыденных представлений. Я отдаю себе отчёт в том, что всё так или иначе затрагиваемое в данной главе, относится к разряду фактов, существовавших задолго до моего рождения и двадцатого века как такового. Поэтому заглянуть за горизонт обыденности можно лишь опираясь на личный опыт, а также запредельное в жизни и судьбе тех, кто жил до нас. И, само собой, главенствующие позиции в таком списке занимают учителя йоги и великие мистики всех времён и народов, от Патанджали и Мейстера Экхарта до Сатьянанды и дона Хуана Матуса. Эта глава предоставляет читателю всё, что до сегодняшнего дня мне удалось осмыслить в рамках данной темы, и в который раз повторяю: «Не стреляйте в пианиста...» Итак, сиддхи, или необычные способности восприятия и действия.

Next

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ИХ РАЗВИТИЯ Методические рекомендации под редакцией Бойцова С. А. Чучалина А. Г. Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией. Journal of Hypertension 2013, 81–1357 Стратификация риска пациентов с АГ Уровень артериального давления Факторы риска, субклинические ПОМ или сопутствующие заболевания Высокое нормальное 130-139 85-89 (мм.рт.ст) 1 ст. При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики - корректировка терапии (при необходимости) - объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ (инструментальное обследование – шаг 3) Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений АГ I-III степени с ПОМ, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 2 раз в год - ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя не реже 1 раза в год - Эхо КГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя - дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раз в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек -УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию -лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей - консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям - оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю) Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ (инструментальное обследование – шаг 3) Заболевание, состояние Регулярность профилактичес ких посещений Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений АГ I-III степени с ПОМ, с ССЗ, ЦВБ или ХБП Не менее 2 раз в год - ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя не реже 2 раз в год - Эхо-КГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под ДН, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования ГЛЖ по данным расчета индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя - дуплексное сканирование СА* у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ5 ммоль/л при взятии под ДН, далее по оказаниям, но не реже 1 раз в 2 года с целью определения ТИМ и наличия АСБ --УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию -ЛПИ при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей - дуплексное сканирование подвздошных и бедренных артерий* при наличии обоснованного подозрения на их патологию - консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям *при наличии возможностей Качество диагностики и лечения АГ 1. «Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в т.ч. Journal of Hypertension 2013, 81–1357 Показания для внеофисного АД Подозрение на гипертонию белого халата - Повышение АД 1 степени при оффисном измерении Подозрение на маскированную гипертонию - Высокое нормальное АД - Нормальное АД при наличии ПОМ 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. АГ 110 Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Низкий риск Умеренный риск Умеренный высокий риск Высокий риск 3 фактора риска Низкий умеренный риск Умеренный высокий риск Высокий риск Высокий риск ПОМ, ХБП (3 ст) или диабет Умеренныйвысокий риск Высокий риск Высокий риск Высокий очень высокий риск Сердечно-сосудистые заболевания, ХБП 4-5 ст или диабет с ПОМ. Journal of Hypertension 2013, 81–1357 Пример алгоритма диспансерного наблюдения «артериальная гипертония» Для лиц, имеющих хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ)достижение заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструментального обследования, а также коррекции факторов риска заболеваний для предотвращение прогрессирования заболеваний, предупреждение обострений, снижение числа госпитализаций, повышение качества и увеличения продолжительности жизни Для лиц без ХНИЗ с высоким риском их развития - контроль факторов риска, в том числе с помощью медикаментозных средств для предотвращения прогрессии патологического процесса, осложнений, повышения качества и увеличения продолжительности жизни. ДН в ОМП/КМП подлежат граждане с высоким и очень высоким сердечнососудистым риском (около 400 человек) По итогам двух лет диспансеризации под ДН будет находиться около 1000-1200 человек, имеющих различные сочетания ХНИЗ ESH and ESC Guidelines 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) ДИАГНОСТИКА Диагностика артериальной гипертонии Рекомендации Класс Уровень Необходимо собрать анамнез ,адекватно обследовать больного для постановки диагноза, исключения вторичных форм, выявления ФР, ПОМ, и ассоциированных ССЗ I С Важно также выяснить семейный анамнез для установления наследственной отягощенности по АГ и ССЗ I В Главным скринирующим методом для постановки диагноза является измерение АД врачом I В Диагноз АГ необходимо ставить на основании двух измерений как минимум на двух визитах к врачу I С Всем пациентам необходимо прощупать пульс для оценки Ч. С и особенно выявления мерцательной аритмии I В IIa В IIb С Необходимо дополнительное измерение АД вне клиники для подтверждения диагноза АГ, характера гипертонии, эпизодов гипотонии и уточнения риска развития ССЗ В зависимости от доступности, показаний, предпочтения пациента можно использовать как суточное мониторирование АД, так и домашнее измерение 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Впервые деятельности участкового врача Раннеевыявленные выявление БСК в рамках текущей Впервые выявленные БСК 2012 года и диспансеризации 2013 года основных ССЗ (на 100 тыс.) (на 100 тыс.) % 8592 Росстат объем диспансерного наблюдения в масштабах терапевтического участка (1800 человек) Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 года №1344н «Порядок диспансерного наблюдения» На терапевтическом участке под ДН в настоящее время должно находиться около 800 человек Больные АГ – около 700 человек Больных ИБС - около 230 человек Больных СД- около 50 Больных ХОБЛ – около 100 человек Больные со злокачественными новообразованиями должны находиться под наблюдением онкологов. необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации» хронические неинфекционные заболевания, являющиеся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, высокий риск развития хронических неинфекционных заболеваний: основные ФР – повышенное АД, ДЛП, гипергликемия, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение Какие нормативно-правовые документы регламентируют диспансерное наблюдение в настоящее время? N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Приказы МЗ РФ от г. № 1006н «Об утверждении Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» от г. № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактических медицинских осмотров» от г. Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача (фельдшера) включает: 1) оценку состояния пациента, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование; 2) назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований; 3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); 4) проведение краткого профилактического консультирования; 5) назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в т.ч. № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» от г. направление на оказание ВМП, СКЛ, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и (или) группового профилактического консультирования (школа пациента) Таким образом, Порядок ДН определяет функции участкового врача (фельдшера) и врачей-специалистов при оказании амбулаторной медицинской помощи - расширять профилактическое направление, взаимодействовать со структурами медицинской профилактики Порядок диспансерного наблюдения регламентирует приказ Минздрава России от № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (Зарегистрирован в Минюсте России N 27072) Приказ Минздрава России от N 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (Зарегистрировано в Минюсте России N 27072) ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ (перечень заболеваний) – 38 наименований Хроническая ИБС без жизнеугрожающих нарушений ритма, ХСН не более II ФК После ИМ (более 12 мес.), без стенокардии или со стенокардией стабильного течения I-II ФК, ХСН не более II ФК Стенокардия стабильного течения I-II ФК у лиц трудоспособного возраста Стенокардия стабильного течения I-IV ФК у лиц пенсионного возраста Артериальная гипертония 1-3 степени у лиц с контролируемым АД на фоне приема АГП Легочная гипертензия I-II ФК со стабильным течением Состояние после неосл. Перенесенные острые заболевания лёгких (пневмония, плеврит, абсцесс лёгких) Методические рекомендации содержат 4 алгоритма диспансерного наблюдения больных с ХБП 1. № 543н «Об утверждении Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населения» от г. Диспансерное наблюдение осуществляется медицинскими работниками медицинской организации, где гражданин получает ПМСП: 1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, цеховой, врач общей практики (семейный) 2) врачи-специалисты (по профилю заболевания) 3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики 4) врач (фельдшер) центра здоровья 5) фельдшер ФАПа (ФЗП) в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения (приказ Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения ССЗ (после 6 мес. хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения ССЗ (после 12 мес. и более после острого периода), стабильное течение 12. № 382н «О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров» от г. от ) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (Разделы 1.1 - 1.2 – Контрольная карта диспансерного наблюдения) Уменьшение обострений, госпитализаций Диспансерное наблюдение Формирование ЗОЖ, снижение риска Активный Снижение предотвратимой эффективный смертности контроль показателей здоровья в соответствии с рекомендациями Увеличение посещений с профилактической целью Увеличение группы диспансерного наблюдения Прогноз численности пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении на одном терапевтическом участке Выявление заболеваний и риска их развития Диспансеризация Бойцов С. №1344н «Порядок диспансерного наблюдения» (Дан перечень нозологий для ДН участковым терапевтом, кратность посещений) нет перечня методов Приказ Минздрава РФ от г. ТБКА/АКШ неосложненные по прошествии 6 месяцев от даты операции 8. Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная и персистирующая формы на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии) 13. №918н «Порядок оказания помощи больным ССЗ» (перечень нозологий для наблюдения кардиологом) нет содержания ДН Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. ХИБС с ХСН не выше II ФК, без жизнеугрожающих нарушений ритма 5. ТБКА/ АКШ осложненные по прошествии 12 месяцев от даты операции 9. Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная, персистирующая и постоянная формы с эффективным контролем частоты сердечных сокращений на фоне приема лекарств) 14. Методические рекомендации содержат 1 алгоритм диспансерного наблюдения пациентов без заболеваний, имеющих высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск (по шкале SCORE) Включено впервые в диспансерное наблюдение (регламентировано приказом МЗ РФ № 1006н от ) Методические рекомендации содержат 11 алгоритмов диспансерного наблюдения больных с БОД 1. Бронхиальная астма интермиттирующая легкая и лёгкая персистирующая контролируемая 5. Эмфизема лёгких Дыхательная недостаточность 1-2 степени 9. № 899н «Порядок оказания помощи больным по профилю «эндокринология» нет содержания ДН Приказ Минздрава России от №916н «Порядок оказания помощи больным по профилю «пульмонология» нет содержания ДН Стандарты оказания помощи в первичном звене больным СД, ХОБЛ, НЖТ, ЖТ Клинические рекомендации по АГ, ИБС, ФП, ХСН нет содержания ДН Клинические рекомендации профилактике кардио-васкулярных заболеваний, 2011 нет содержания ДН Рекомендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний, 2013 Нет содержания ДН Обоснование разработки методических рекомендаций по диспансерному наблюдению Бойцов С. Наджелудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия (на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии) 15. Бронхиальная астма персистирующая средней тяжести и тяжёлая частично контролируемая и неконтролируемая 6. Желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, у пациентов, не имеющих признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы (на фоне эффект. Желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, у пациентов, имеющих органическое заболевание сердечно-сосудистой системы (на фоне эффект.

Next

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Лечение артериальной гипертензии у больных с. Диспансерное наблюдение детей с. Открытая трибуна: обсуждение новых проектов и предложений для молодых кардиологов Скородумова Е. • АНГИОКЛУБ был основан в 2008 году для улучшения специализированной помощи пациентам страдающим сосудистыми заболеваниями Ежемесячные заседания 1. Рекомендации европейского общества кардиологов (ESC) 2016 и консенсус американского колледжа кардиологии, американской ассоциации сердца и американского общества нарушений ритма сердца (ACC/AHA/HRS) 2014. Показания и методика; Оценка послеоперационной эффективности и тактика предотвращения и лечения осложнений; Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактика внезапной сердечной смерти 2015; Консенсус и рекомендации по лечению фибрилляции предсердий. email: [email protected] Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия Подача через сайт Подача через сайт Креативная кардиология [email protected] • [email protected] Скорая медицинская помощь Подача через сайт Саратовский научномедицинский журнал [email protected] Russian Open Medical Journal [email protected] • II Cъезд молодых терапевтов, 09-12 апреля 2018 г. Последний день подачи тезисов - (мск) 01 марта 2018 г. Советы и приемы для оценки рефрактерности, проводимости и выполнения стимуляции (стимуляционное entrainment картирование); Биофизика аблаций (анатомия, правильный подбор катетеров, влияние мощности, температуры, контакт катетера при аблации); Как выполнять транссептальную пункцию; Наджелудочковые аритмии: атриовентрикулярная узловая реентри тахикардия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, предсердная тахикардия, трепетание предсердий; Желудочковые аритмии; Гибридное лечение тахиаритмий. Только в 2018 г будет юбилейная X школа Программа курса: Рентген-анатомия и электрофизиологическая анатомия сердца; Анатомический практикум — изучение клинической анатомии сердца на натуральных и пластинированных препаратах; Основы электрофизиологии. Диастолическая дисфункция левого желудочка, с чего все начинается 3. Предикторы нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертензией 4. Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов в практике кардиолога 5. Дуплексное исследование аорты в помощь кардиологу Спасибо за внимание!

Next

Приказ Министерства здравоохранения РФ от

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Приказ Министерства здравоохранения РФ от n н "Об утверждении Порядка оказания. Такие пациенты нуждаются в постоянном наблюдении врачей и поддерживающем лечении. Больные со стенокардией ставятся в третью группу диспансерного учета. В зависимости от функционального класса пациенты должны посещать врача-терапевта 2—4 раза в год, а кардиолога — 1 раз в год. Опытный врач всегда сможет распознать по определенным клиническим признакам, что риск инфаркта очень высок, поэтому так важно регулярно наблюдаться в поликлинике. Кроме того, не стоит утаивать от врача изменения в своем состоянии, даже если они кажутся вам незначительными. Если вы заметили, что приступы стенокардии участились, боли стали более интенсивными, а лекарства уже не помогают, как раньше, то следует немедленно обратиться к специалисту. Такие симптомы характерны для нестабильной стенокардии, приводящей к инфаркту миокарда. Врачу, чтобы установить наличие у пациента стенокардии, выявить ее тип, дать прогноз, нужны результаты ряда обследований. Прежде всего больному необходимо сделать ЭКГ, которое выполняют в любой поликлинике. Но даже если во время снятия электрокардиограммы у вас не обнаружили стенокардии, это еще не значит, что ее нет. Просто во время прохождения исследования сердце работало нормально. Обязательным является снятие ЭКГ не реже 1 раза в год, а при ухудшении состояния — и чаще. Чтобы выявить с помощью ЭКГ стенокардию, лучше пройти так называемое холтеровское мониторирование. По сути, это та же электрокардиограмма, но которую снимают на протяжении целого дня. Тогда с большей вероятностью можно будет установить наличие заболевания сердца, поскольку холтеровское мониторирование помогает зафиксировать болевой приступ, а также нарушения ритма. К грудной клетке прикрепляются шесть электродов, соединенных проводами с маленьким датчиком, который можно положить в карман. Кроме того, с целью выявления стенокардии проводят велоэргометрическую пробу (2—3 раза в год). Человек с прикрепленными к нему электродами аппарата ЭКГ садится на велотренажер и начинает крутить педали. Если пульс увеличился до 120—130 ударов в минуту, а показатели ЭКГ в норме, значит, стенокардии нет. Подобные пробы нужны для более точного установления функционального класса стенокардии напряжения и соответственно назначения адекватной терапии. В некоторых специализированных стационарах информативность велэргометрического исследования может быть повышена, если результат пробы контролируют не только по ЭКГ, но еще и с помощью исследования с радиоактивным таллием. При этом удается увидеть на экране монитора изменения в сосудах сердца. Но такую пробу с физической нагрузкой не рекомендуется проводить, если вы страдаете, помимо болей в сердце, еще и артериальной гипертензией, нарушениями ритма или сердечной недостаточностью. При данных заболеваниях нельзя проводить такие сложные тесты, поскольку излишнее напряжение может спровоцировать новый приступ и ухудшение состояния. Велоэргометрическую пробу проводят лишь в том случае, если течение стенокардии носит стабильный характер и не удается обнаружить изменения на ЭКГ в покое. Одной из причин болевого приступа при стенокардии может быть спазм коронарных артерий, из-за чего и происходит уменьшение притока крови к сердечной мышце. Если у вас причиной болей в сердце является именно такой спазм, то необходимо пройти исследование с применением особого препарата — эргоновина. Это вещество у пациентов с данным типом стенокардии вызывает спазм коронарных артерий и помогает в диагностике. При проведении подобных проб рядом с пациентом всегда должен находиться кардиолог, готовый оказать первую помощь. Кроме описанных методов, врачи делают еще ряд исследований, позволяющих подтвердить диагноз. Этот метод является наиболее информативным, но достаточно сложным, дорогим и трудоемким. Коронарография позволяет установить величину и распространенность атеросклеротической бляшки. Это исследование обязательно проводят, чтобы решить, нужна ли пациенту операция или нет. Но коронарография противопоказана лицам старше 70 лет, лицам с ожирением, а также людям с сопутствующими тяжелыми заболеваниями, такими как злокачественные опухоли, сердечная недостаточность и некоторые другие. Кроме того, 1 раз в год нужно исследовать уровень липидов в крови (биохимическое исследование крови с определением развернутого липидного спектра). Их повышение свидетельствует об активизации атеросклероза, поэтому такое состояние требует назначения лекарственных средств.

Next

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

НАЗНАЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ, ВЛИЯЮЩЕЙ НА ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ. Эпидемиология АГ в России В России 40,8% населения (42,5 млн.) страдает АГ Выявляемость АГ значительно улучшилась 87% больных осведомлены о наличии у них заболевания Эффективность лечения остается крайне низкой не более 23% больных достигают при лечении целевого уровня АД Почти 80% леченных больных находятся в группе высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений 1. * p Цель диспансерного наблюдения за больными АГ Максимальное снижение риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Дислипидемия: ОХС Ассоциированные заболевания ЦВЗ: ишемический и геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки Сердце: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, СН, включая сердечную недостаточность с сохранением ФВ Почки: CКФ Рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска Рекомендации Класс Уровень У пациентов с асимтомной АГ без сердечнососудистых и почечных заболеваний, сахарного диабета рекомендуется стратификация риска с использованием, как минимум, шкалы SCORE Поскольку доказано, что асимптомное поражение органов-мишеней является маркером сердечно-сосудистой смертности независимо от показателей SCORE, необходимо провести диагностику поражений органов-мишеней, особенно у пациентов с умеренным риском Решение о стратегии лечения должно быть основано на оценке общего сердечно-сосудистого риска I IIa I B B B Высокое нормальное /85-89 Стратификация общего СС риска АГ 1-й степени /90-99 АГ 2-й степени / АГ 3-й степени 180/110 Нет ФР Снижения АД не требуется Низкий Средний Высокий 1-2 ФР Низкий Средний Средний и высокий риск Высокий 3 и более ФР Низкий и средний риск Средний и высокий риск Высокий Высокий ПОМ ХБП 3 ст. Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (четвертый пересмотр, 2010). Необходимо: Снижение АД до целевых уровней Коррекция факторов риска Предупреждение или регресс ПОМ Лечение ССЗ, ЦВБ, ХБП Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний Диспансерное наблюдение больных с АГ Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений АГ I степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП АГ I - III степени с ПОМ, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики Не менее 2 раз в год АГ I - III степени с ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 2 раз в год Методические рекомендации «Диспансерное наблюдение больных ХНИЗ» Москва, 2014 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines for the management of arterial hypertension Усиление прогностического значения домашнего мониторирования АД и его роли в диагностике и лечении АГ, в дополнение к СМАД Стратификация общего сердечно-сосудистого риска традиционно основана на измерении офисного АД Рекомендации 2013 г. или СД Средний и высокий риск Высокий Высокий Высокий и очень высокий риск АКС, ХБП 4 ст. Снижение среднего САД 7% Снижение риска смерти от ИБС 10% Снижение риска смерти от инсульта Lewington et al. 1 Данные из исследования NHANES III для взрослых жителей США, имеющих АГ ( гг.). Неадекватный контроль АД ассоциируется с повышенным риском фатальных событий (n=5128) Полностью скорректированные модели Отношение рисков (95% ДИ) Категория АГ Общая смертность Сердечно-сосудистая смертность Лечение, контроль АД достигнут Лечение, контроль АД не достигнут 1,00 1,00 1,57 (1,28-1,91)* 1,74 (1,36-2,22)* Без лечения 1,34 (1,12-1,62)* 1,37 (1,04-1,81)** У пациентов с неконтролируемой АГ риск смерти от ССЗ выше на 74%, общая смертность на 57%! Мечникова Определение СН-это клинический синдром, Подробнее 165 лет со дня рождения Василия Парменовича Образцова Особенности лечения артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте Академик РАН Мартынов Анатолий Иванович ( Москва ) Пленарное заседание Подробнее РИСК СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ C огласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза и Национального общества по изучению атеросклероза, распределение в Подробнее ОСНОВЫ НЕФРОПРОТЕКЦИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ д.м.н. Вы держите в руках монографию, которая посвящена результатам исследования ЭЛИЗА Эффективность и безопасность лечения на основе препарата Лор Иста НD (лозартан 100 мг гидрохлортиазид Подробнее ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний(ропниз) Новое Подробнее Мочевая кислота как фактор риска сердечно сосудистых заболеваний Исследование LAURA Проф. // Результаты первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ в РФ, Москва, 2005. Радченко отделение симптоматических гипертензий ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н. Стражеска» АМН Украины ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО Подробнее Глубокоуважаемый читатель! Свищенко Институт кардиологии им.н.д.стражеско Повышение мочевой кислотыпредиктор развития гипертензии Риск Подробнее Свищенко Е. указывают на необходимость измерения АД в домашних условиях (амбулаторное АД): У пациентов с высоким офисным АД может быть нормальное амбулаторное АД (гипертензия «белого халата») и риск будет ниже, чем при стабильной АГ У пациентов с нормальным офисным АД может быть повышенное амбулаторное АД (маскированная гипертензия) и риск будет, как при стабильной АГ 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines for the management of arterial hypertension Факторы риска ССЗ, влияющие на прогноз 1. или СД с ПОМ/ФР Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий Снижение АД на 2 мм рт. Lancet 2002;360: Относительный риск Курение: повышенный риск внезапной смерти 4,0 3,0 (95% ДИ) a 2,0 1,0 1,0 2,3 0,0 Некурящие Курильщики A Вероятность события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не куривших людей. Это означает уменьшение распространенности гипертонии на 20%, снижение смертности от ИБС на 9%, от инсульта - на 14%, от всех причин - на 7%, с сохранением до жизней ежегодно. Arch Intern Med 2007;167: Влияние алкоголя на развитие инсульта. Горького Подробнее II Съезд терапевтов СКФО Неконтролируемая артериальная гипертензия: пути решения проблемы Профессор Чесникова Анна Ивановна Ростовский государственный медицинский университет , Ставрополь Неконтролируемая Подробнее УДК: 616-008: 615.225 616-088 Состояние фармакотерапии артериальной гипертензии среди неорганизованного населения Матлуба Нажмитдиновна Бадритдинова к.м.н. Сергей Анатольевич Сайганов Кафедра госпитальной терапии и кардиологии им. Приведено в соответствии с возрастом Wannamethee et al. 1995;91: Потребление соли и риск инсульта По данным обсервационных исследований и рандомизированных клинических испытаний, уменьшение потребления соли приводит к снижению артериального давления Уменьшение суточного потребления соли всего на 1.3 г предупреждает повышение систолического АД на 5 мм ст. Результаты исследования Злоупотребление алкоголем, увеличивает риск развития кровоизлияния в мозг, особенно у лиц с АГ. Риск развития ишемического инсульта ниже в группе умеренно пьющих (до 34 г этанола в сутки). et al., 1995 иапф Антигипертензивные препараты Основные Блокаторы рецепторов АТ1 (БРА) Антагонисты кальция Тиазидные диуретики -адреноблокаторы -адреноблокаторы Дополнительные (в составе комбинированной терапии) агонисты имидазолиновых рецепторов прямые ингибиторы ренина Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (четвертый пересмотр, 2010) Выбор АГП в зависимости от клинической ситуации ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз Микроальбуминурия Поражение почек Поражение органов-мишеней БРА, иапф, АК АК, иапф иапф, БРА иапф, БРА Ассоциированные клинические состояния Инсульт в анамнезе Любой препарат, эффективно АД Инфаркт миокарда в анамнезе ББ, иапф, БРА Стенокардия ББ, АК ХСН Диуретик, ББ, иапф, БРА, ант. САЙГИТОВ Мониторинг эффективности и безопасности лозартана и его комбинации с гидрохлортиазидом у больных артериальной гипертонией: результаты исследования РЕЗУЛЬТАТ Периндоприл- дополнительные преимущества помимо снижения АД PERTINENT Цель субисследования PERTINENT 1. альдостерона Фибрилляция предсердий, профилактика БРА, иапф, ББ, ант. Европейские Рекомендации по диагностике и лечению АГ LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY The 2009 ESH re-appraisal document summarized the evidence on why LVH, especially of the concentric type, is associated with a CVD risk higher than 20% in 10 years (i.e. A number of smaller studies, but in particular the LIFE study, reported that LVH reduction is closely related to BP reduction. Оценить концентрацию в плазме и сыворотки крови маркеров развития атеросклероза: фибриногена (маркер свертывания крови), С-реактивного белка (маркер воспаления, D-димера (маркера тромбогенеза), фактора Виллебранда (маркер активации эндотелия), хромогранина А (маркер активации нейрогуморальной системы) синтазы окиси азота (маркер функции эндотелия) 2. Ребров Саратов, Подробнее ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТАГОНИСТОВ АЛЬДОСТЕРОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Шевелек А. For similar BP reductions, ARBs, ACE inhibitors and calcium antagonists have been found, in randomized comparative studies, to be more effective than beta-blockers. Оценка влияния терапии периндоприлом на их концентрацию в крови. АГ и ХБП Рост числа больных с почечной патологией в последние годы происходит за счет их вторичного поражения в рамках АГ и СД. Оценка риска у больного АГ Определение понятия риска Риск это степень вероятности возникновения определенного события. Относительный риск в кардиологии можно Подробнее Артериальная гипертония: тактика ведения, диспансерное наблюдение пациентов Максимова Ж. Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ Распространённость АГ в РФ - 40% Эпидемиология АГ Осведомлённость Подробнее Профилактика артериальной гипертензии у средних медицинских работников Н. Панова Преподаватель терапии ГБОУ СПО «Свердловский областной медицинский колледж» 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Под термином «Артериальная Подробнее Особенности лечения артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте Академик РАН Мартынов А. Межрегиональная научно практическая конференция РНМОТ, , Саранск Систолическое.) Таблица Подробнее Современные подходы к лечению артериальной гипертензии. In the LIFE study, which selected only hypertensive patients with LVH, the therapeutically induced reduction of LV mass was significantly associated with CV event reduction. Эффективность АГП на фоне курения Диуретики Бетаблокаторы Антагонисты кальция иапф САРТАНЫ? Величина снижения САД к 8 неделе терапии, в зависимости от исходных цифр Разница систолического АД через 8 нед в сравнение с исходным При применении Лористы, Лористы Н и Лористы НД -1,0 2,0-9,4-15,1-21,3-26,9-31,3-36,9-45,6-54,4 Лориста, Лориста-Н и Лориста-HD статистически значимо снижали уровень систолического АД max на 54 мм рт.ст. PERindopril Thrombosis, Inflammatio N, Endothelial dysfunction and Neurohormonal activation Trial PERTINENT Investigators. 2007;73: Периндоприл улучшает функцию эндотелия Исследование PERTINENT Цуль: Сравнительная оценка изменения исходных концентраций указанных маркеров в группах периндоприла и плацебо через 1 год (345 больных); Оценка влияния приема периндоприла на концентрацию С-реактивного белка и фактора Виллебранда с учетом частоты развития неблагоприятных клинических исходов (1282 больных). 2007;73: Периндоприл снижает смертность от сердечно-сосудистых причин на 20% Плацебо Периндоприл На 20% снижен риск ССС, ИМ или остановки сердца 2 0 p = годы EUROPA investigators. % Пациентов, достигших целевого уровня АД У 70% пациентов с АГ удалось достичь целевых значений АД 80% 70% 70% 60% 50% 49% 40% 30% 20% 10% 0% После 1 месяца приема препарата Дальнева После 4 месяцев приема препарата Дальнев Final report. Смерть, обусловленная ССЗ, в раз чаще встречается среди больных с ХБП Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J, et al., Nephrol Dial Transplant, 2006; 21: Segura J. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (Suppl 2.): Исследование RENAAL Reduction of Endpoints in NIDDM with the A II Antagonist Losartan Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по изучению ренопротективного эффекта лозартана у пациентов с сахарным диабетом II типа и нефропатией 1513 пациентов; 250 центров; 28 стран; 3,5 года Brenner BM et al J Renin-Angio-Aldo System 2000;1(4): % исходов Исследование RENAAL лозартан снижает риск удвоения уровня креатинина на 25% Креатинин сыворотки 30 Снижение риска: 25% p= П L П ( CT) Месяцы ТС ХПН терминальная стадия хронической почечной недостаточности * Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12): Изменение уровня протеинурии (%) Исследование RENAAL Изменение уровня протеинурии Добавление лозартана к стандартной терапии АГ позволила на 35% снизить уровень протеинурии в сравнение с группой стандартной терапии без лозартана П Л - 35% p Лозартан, эффекты за пределами антигипертензивных! 2001;345(12): Результаты от вторичных конечных точек 28% снижение риска развития инфаркта миокарда 32% уменьшение риска первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности (p = 0.005) Brenner BM, et al. Европейские Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2013 г. Выраженное снижение эффективности Выраженное снижение эффективности Умеренное снижение эффективности Выраженное снижение эффективности Возможно повышение эффективности Гипотензивная и органопротективная эффективность большинства АГП существенно снижается на фоне курения Леонова М. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary altery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial (the EUROPA study) Lancet. patients patients previousy treated with perindopril or amlodipine patients previousy treated with perindopril and amlodipine Дальнева значительно снижает АД у разных групп пациентов с АГ 0 all Все пациенты Пациенты, которые ранее принимали периндоприл или амлодипин Пациенты, которые ранее принимали периндоприл и амлодипин в 2-х таблетках Дополнительное снижение АД САД Систолическое АД ДАД - Диастолическое АД Final report. Postmarketing surveillance study of the efficacy and safety of fixed dose combination perindopril and amlodipine (Amlessa ) in the treatment of arterial hypertension. Лозартан, принимаемый в дополнение к обычной антигипертензивной терапии замедлял потребность в диализе или трансплантации в среднем на два года! 2003; 362: Показания для комбинированной антигипертензивной терапии На старте: АД 160/100 мм рт.ст. Postmarketing surveillance study of the efficacy and safety of fixed dose combination perindopril and amlodipine (Amlessa ) in the treatment of arterial hypertension. и выше Пациенты с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений Протеинурия, Сахарный диабет, Почечная недостаточность Место комбинированной терапии АГ в современных рекомендациях JNC 7 (Объединенный Национальный Комитет, США) Большинство пациентов с АГ требуют назначения 2-х или более антигипертензивных препаратов для достижения целевого АД. Российские рекомендации «Диагностика и лечение АГ», IV пересмотр При комбинированной терапии АГ предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям Преимущества комбинированной терапии Разный механизм действия Использование низких доз Фиксированная комбинация Усиление гипотензивной эффективности Очень хорошая переносимость (нивелирование ПЭ) Повышение приверженности, экономически выгодно Эффективный и длительный контроль АД, приводящий к снижению риска заболеваемости и смертности от ССЗ Периндоприл и его комбинации с индапамидом и амлодипином имеют широкий клинический опыт применения у различных групп пациентов Fox K. Benefits of perindopril all along the cardiovascular continuum: the level of evidence. Комбинация периндоприл индапамид оказывает мощное влияние на обратное развитие ГЛЖ: Исследовании PICXEL Mourad JJ, Le Jeune S. Дизайн исследования: Неинтервенционное клиническое исследование Продолжительность: 4 месяца В исследование было включено пациентов с АГ Средний возраст 63.9 ± 11.8 лет 12% пациентов прежде не получали АГ - препараты 88% пациентов уже принимали какие-либо АГ - препараты Дальнева 4 мг периндоприла 5 мг амлодипина оказалась самой часто используемой дозировкой Final report. Evaluation of high dose of perindopril/indapamide combination in reducing blood pressure and improving end-organ protection in hypertensive patients. Новое словенское исследование Изучение эффективности и безопасности комбинации периндоприл амлодипин компании KРKA (Дальнева) в реальной клинической практике Final report. Postmarketing surveillance study of the efficacy and safety of fixed dose combination perindopril and amlodipine (Amlessa как в начале, так и в завершении исследования. Current medical research and opinion 2009; 25: Новое словенское исследование: фокус на Периневу и Ко-Периневу Изучение эффективности и безопасности периндоприла КРКА и его комбинации с индапамидом в реальной клинической практике; Продолжительность: 4 месяца, пациента. Postmarketing surveillance study of the efficacy and safety of fixed dose combination perindopril and amlodipine (Amlessa ) in the treatment of arterial hypertension. Средний возраст 62 ± 12.3 г.; 37.7% пациентов ранее не получали терапию АГ, остальные получали терапию, но не достигали целевых значений АД; Большинство пациентов во время исследования получали следующие дозировки: Перинева 4 мг и Ко-Перинева 4 мг 1,25 мг. Non-intervention monitoring of efficacy and safety of perindopril (Prenessa ) or perindopril and indapamide (Prenewel ) in the treatment of arterial hypertension. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ ангиотензина II в лечении артериальной гипертензии Донецк Издатель Заславский А. 2012 УДК 616.12-008.331.1-08 ББК 54.10 С24 С24 Свищенко Е. Достижение целевого АД у больных с неконтролируемой АГ при переводе с моноили комбинированной терапии на Престанс. Подробнее Новый порядок диспансеризации и диспансерного наблюдения взрослого населения. Виды медицинских профилактических услуг: Медико -профилактическое консультирование по коррекции факторов Подробнее Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский Центр Профилактической Медицины» МЗ РФ Характеристика больных с фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной Подробнее Старение сосудов патогенетический фактор риска сердечно-сосудистых осложнений у трудоспособного населения Рост ГМУ проф. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" одним из приоритетных принципов охраны Подробнее Фармакоэкономические аспекты лечения АГ: всегда ли цель оправдывает средства? Дроботя В 1635 году из провинции в Лондон приехал крестьянин Томас Парр, чтобы Подробнее 1285 ID: 2016-06-8-A-6279 Краткое сообщение Данилина Л. Согласно Федеральному закону Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. Подробнее Лечение индапамидом (Индап) пожилых больных с артериальной гипертензией* Ефремушкин Г. Скрининг на дислипидемию Рекомендуется всем мужчинам с 35 лет Женщинам без повышенного риска ИБС Подробнее 72 Суммарный сердечно-сосудистый риск, (прогностическое значение и методика определения) Приложение 10 Оценка абсолютного риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни (суммарный Подробнее Профилактика заболеваний. Уровень осведомленности терапевтов и кардиологов о тактике антигипертензивной терапии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Инсульт возникает либо вследствие разрыва сосудов головного мозга (кровоизлияние в мозг, геморрагический Подробнее Дислипидемия: тактика ведения Максимова Жанна Владимировна Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ, к.м.н. Алтайский государственный медицинский университет, Краевой Подробнее cовет 9 213 Е. Только в 2007 году от ССЗ погибли более Подробнее Дроздова Любовь Юрьевна к.м.н., старший научный сотрудник отдела первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины (Москва) Подробнее Ингибитор АПФ или сартан? Артериальная гипертония (АГ) Подробнее ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) ведущая причина смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57 %). Дихотомическое мышление При таком мышлении человек мыслит крайними категориями, не учитывая промежуточных и разных других ответов Дихотомическое Подробнее Ж. ЯКУШИН, д.м.н., профессор РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И РАЗЛИЧНЫМ РИСКОМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ Подробнее Виды профилактического консультирования Виды медицинских профилактических услуг: Медико -профилактическое консультирование по коррекции факторов риска индивидуальное и групповое (школы здоровья) Профилактические Подробнее Шатилов А. главный внештатный специалист кардиолог Минздрава Оренбургской области, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГБУЗ «ООКБ» г. Нарушения движений, Подробнее ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУММАРНОГО СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОГО РИСКА, ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ Примеры моделей пациентов ГНИЦ ПМ МОДЕЛЬ Подробнее Сердечно-сосудистая жесткость у больных с клиническими проявлениями атеросклероза Сумин А. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем Подробнее ОСНОВНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ И ШКАЛЫ РИСКА В КАРДИОЛОГИИ в помощь практикующему врачу Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии Антигипертензивная Лига» Подробнее Симпозиум «На приеме больной АГ: вопросы к экспертам» Можно ли за 12 минут приема изменить удьбу больного с неконтролируемой АГ на предшествующей терапии? Сегодня население нашей страны довольно хорошо информировано о последствиях инсульта. Особое место среди расстройств сердечно-сосудистой системы занимает артериальная гипертония (АГ). Пирогова» МЗ России, кафедра поликлинической терапии ЛФ Заведующая кафедрой д.м.н., профессор И. Чукаева Методы Подробнее Рекомендации по ведению больных Фиксированные комбинации на основе β-блокаторов в лечении артериальной гипертензии О. Кобалава Жанна Давидовна РУДН, МГУ, ГКБ 64 Контекст Можем ли прогнозировать специфические исходы АГ По уровню АД? Подробнее Приложение 1 Информационно-методический материал для медицинских работников Профилактика инсультов. ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ г.москва Подробнее Кировская государственная медицинская академия Минздрава России Метаболический синдром: когда необходим перевод пациента с монотерапии на комбинированную антигипертензивную терапию? ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК Подробнее Прогнозируемые или непредсказуемые удары гипертонии: где искать решение? Тарловская Адрес Подробнее Занятие 7 Медикаментозное лечение артериальной гипертонии? Принципы лекарственной терапии Современные лекарства - показания Подробнее Основные принципы вторичной профилактики инфаркта миокарда и мозгового инсульта: клинические рекомендации, стандарты диспансерного наблюдения и реальная медицинская практика С. Кутишенко Подробнее Школа больных артериальной гипертонией Что такое артериальное давлениеэто давление крови на стенки сосудов Нормальное артериальное давление меньше 140/90 мм рт. Как правильно измерять артериальное Подробнее Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» Отдел дополнительного профессионального образования Рассмотрено ЦМК Протокол 1 от Подробнее Коморбидность в кардиологии Заслуженный деятель науки РФ Проф., В. Евдокимова 13 ноября 2014 ХОБЛ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ XX в. ХНЗЛ Подробнее НИИ кардиологии Томск Липидснижающая терапия и риск гипергликемии: что нового? населения Подробнее РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ГИПЕРТОНИИ «БЕЛОГО ХАЛАТА» СРЕДИ СТУДЕНТОВ-ЮНОШЕЙ Ст ГМУ Горохова М. Ставропольский государственный медицинский университет Ставрополь, Россия A WHITE COAT HYPERTENSION AMONG UNIVERSITY Подробнее Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний Комитет Европейского общества кардиологов по практическим руководствам для улучшения качества клинической практики и заботы о пациенте Подробнее Все заботятся не о том, правильно ли живут, а о том, долго ли проживут. ГНИЦ Профилактической медицины Минздрава России Подробнее ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ Клинический алгоритм диагностики и лечения ХБП Материалы для обучения врачей первичного звена 20160919_Клинический алгоритм ХБП v21 Предложенный Подробнее Российский национальный конгресс кардиологов Казань, 25 сентября 2014 Взаимосвязь жесткости артерий и результатов коронарного шунтирования у больных ИБС Сумин А. Ведение Артериальной Гипертонии Мэтью Нендаз, MD, MHPE Профессор общей Внутренней Медицины и Медицинского Подробнее ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА Главный невролог НСО Руководитель Регионального сосудистого центра 2 Танеева Е. Соловьева ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет Подробнее Первый Съезд Врачей общей практики и семейных врачей Кыргызстана Бишкек, 29-30 октября, 2015 г. Фармгруппа: Сартаны ( Блокаторы (антагонисты) ангиотензивных рецепторов) МНН: кандесартан Формы выпуска: таблетки 8 мг 28; 16 мг 28; 32 мг Подробнее ПРОТОКОЛ «СНИЖЕНИЕ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ С ПО- МОЩЬЮ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ГИПЕРЛИПИДЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА» Научный руководитель проекта Марцевич Подробнее ГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МГМУ им. Распространенность и отсутствие высокой эффективности в лечении артериальной гипертонии (АГ) обсуждаются в большинстве публикаций, Подробнее Индивидуальный выбор препарата для лечения АГ у больных с заболеваниями почек Давыдова Ирина Владимировна доцент кафедры кардиологии НМАПО им П. Шупика Взаимосвязь артериальной гипертензии и патологии Подробнее Определение групп здоровья, суммарного риска ССЗ и тактики по результатам диспансеризации Примеры моделей пациентов Ситуационные задачи. Фомин д.м.н., профессор декан лечебного факультета Профилактика сердечнососудистых заболеваний ПОЧЕМУ ВОЗНИКЛА НЕОБХОДИМОСТЬ В КОНЦЕПЦИИ Подробнее ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ * Третья объединенная рабочая группа Европейского общества кардиологов и других Европейских обществ по профилактике Подробнее Исследование ATLAS ACS 2 TIMI 51 Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое многоцентровое исследование ІІІ фазы с достижением определенного числа клинических событий для оценки эффективности Подробнее УДК 616.12 Особенности лечения артериальной гипертонии у пожилых пациентов. В анамнезе повышения АД (диагноз не Подробнее Артериальная гипертензия в различных клинических ситуациях С. факультетской терапии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский Государственный медицинский университет» Минздрава РФ, 2 Началом Подробнее Эффективность и переносимость антигипертензивной терапии, основанной на фелодипине, у больных артериальной гипертонией в условиях стационара Эффективность и переносимость антигипертензивной терапии, основанной Подробнее ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ Ю. Современные представления об этиологии и патогенезе атеросклероза. 437 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Артериальная гипертензия (АГ) состояние, при котором средний уровень систолического артериального давления (САД) и/или диастолического Подробнее éíóì ÚÂÎ Ì Â appleâáûî Ú Ú ÔappleÓ apple ÏÏ åàçéíäçê (Ô ˆËÂÌÚ Ò åâú ÓÎË ÂÒÍËÏ Òàç appleéïóï ÙÙÂÍíË ÌÓÒÚ Ë ÔÂappleÂÌÓÒËÏÓÒÚ ÄappleËÙÓÌ appleâú apple Ç Î ÂÌËË êúâappleë Î ÌÓÈ ËÔÂappleÚÓÌËË) à.ö.ó ÁÓ, Ç.Å.å Подробнее Зачетные занятия по кардиологии Атеросклероз 1. Антагонисты Подробнее Оценка эффективности и безопасности питавастатина в лечении больных высокого сердечно-сосу Крючкова О. Кардиология" 3, 2002, с.35-38 Данные американских и европейских Подробнее Европейские методические рекомендации по профилактике сердечнососудистых заболеваний Третий объединенный доклад eвропейских и международных обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической Подробнее Таблица 1 Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений CHADS * у больных с фибрилляцией предсердий Фактор риска Баллы Застойная сердечная недостаточность 1 Артериальная гипертензия 1 Возраст 75 лет Подробнее Клинические рекомендации Артериальная гипертония у взрослых МКБ 10: I10/ I11/ I12/ I13/ I15 Возрастная категория: взрослые ID: Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации: Подробнее АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ... Антагонисты кальция при лечении артериальной гипертензии, 3. Альфа - адреноблокаторы при лечении артериальной гипертензии, 2. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «КАРДИОЛОГИЯ» 1. Пирогова Минздрава России Кафедра поликлинической терапии лечебного факультета Зав. Чукаева Маркеры хронического стресса и вариабельность Подробнее 3510/9/2006 PM Page 35 Медикаментозная терапия после перенесенного инфаркта миокарда Терапия после инфаркта миокарда О. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России Н. Микардис таблетки по 80 мг Подробнее НА ДОПОМОГУ КЛІНІЦИСТУ TO HELP CLINICIANS БАГРИЙ А. Касатова Кафедра госпитальной терапии Московского Подробнее Как сделать фармакотерапию более безопасной Зав. Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Горького ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В 2014 г.: КАКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДОСТАВЛЯЕТ Подробнее УДК 616.12 008.331.1(470.332) РЕЗУЛЬТАТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ЖИТЕЛЕЙ Г. человек, что Подробнее ИНДИВИДУАЛЬНАЯ РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, участвующего во Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программе мониторинга безопасности применения препарата Редуксин (сибутрамин МКЦ) для снижения Подробнее Современные взгляды на стратегию контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий Сластникова И. ФГБУ «НЦКЭМ» СО РАМН Сегодня сновными Подробнее МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом Подробнее УДК: 616.12-008.331.1: 618.3 Нурмухамедова Ё. Ассистент Ташкентский педиатрический медицинский институт Ташкент, Узбекистан ИЗУЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ФАКТОРОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО Подробнее В помощь войсковому врачу А. ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская Подробнее Заболеваемость, инвалидность и смертность от сердечно-сосудистой патологии в Российской Федерации Ежегодно в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний умирает около 1,3 млн. Факультет усовершенствования врачей Российского национального исследовательского Подробнее Эффективность комбинации клопидогрель и аспирин в предупреждении атеротромботических событий у стабильных больных не превзошла эффективность одного аспирина. Добавление Подробнее ИНТЕГРАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ХНИЗ): ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕТОДЫ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОДХОДЫ Митрофанов Игорь Михайлович, д.м.н., в.н.с.

Next

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Установлено, что лица с артериальной гипертонией АГ в той или иной степени испытывают. Возраст Считается, что инсульт чаще происходит с пожилыми людьми. Действительно, вероятность развития ОНМК повышается с возрастом: после 55 лет за каждое десятилетие жизни вероятность инсульта повышается в два раза. Однако только две трети сосудистых катастроф происходит после 60 лет. Треть инсультов в стране происходит с людьми в возрасте между 20 и 60 годами. Симптомы Симптомы ОНМК чаще всего проявляется в виде слабости руки и ноги с одной стороны тела, нарушения речи и слабости мимической мускулатуры половины лица. Ниже приведены наиболее распространенные симптомы ОНМК. Последствия Около половины, перенесших сосудистую катастрофу, погибают в течение года. Лишь 10% из выживших полностью восстанавливаются и могут продолжить работать. Остальные становятся инвалидами, часто неспособными обслуживать себя. Столько же признают, что не могут заботиться о семье так же, как и раньше. Треть перенесших ОНМК испытывает постинсультную депрессию. Факторы риска инсульта Вероятность развития инсульта зависит от наличия, соответствующих факторов риска. Факторы риска обычно делят на контролируемые (на которые можно повлиять) и неконтролируемые (на которые нельзя повлиять, но необходимо учитывать). На основании большого количества исследований в Научном центре неврологии был разработан онлайн-калькулятор для определения персонального риска развития инсульта в ближайшие десять лет. Вы так же можете сравнить Ваш персональный риск со средним риском ОНМК у людей Вашего возраста. Профилактика инсульта: как предотвратить катастрофу? В Научном центре неврологии была создана специальная комплексная программа для раннего обнаружения факторов риска инсульта. Своевременное прохождение данной программы позволяет в кратчайшие сроки определить вероятность развития инсульта и подобрать персональный план профилактики, который позволит предотвратить катастрофу. Под наблюдением личного врача-куратора проводится следующие исследования: По результатам всех исследований будет проведена консультация невролога, кандидата медицинских наук, специализирующегося в сосудистой неврологии, а также Вашего врача-куратора. Программа включает МРТ головного мозга, в том числе в ангиорежиме, который позволяет не только показать изменения в веществе мозга, но оценить состояние внутримозговых сосудов, а также эхокардиографию и другие исследования. В результате по окончании комплексной программы Вы получите индивидуальные рекомендации по предупреждению развития инсульта. Выполнение этих рекомендаций позволит предотвратить инсульт.

Next

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Больных артериальной гипертонией на. больных с артериальной. Установлено, что лица с артериальной гипертонией (АГ) в той или иной степени испытывают окислительный стресс, обусловленный преобладанием продуктов свободно-радикального окисления липидов над суммарной активностью ферментов антиоксидантной защиты эритроц Установлено, что лица с артериальной гипертонией (АГ) в той или иной степени испытывают окислительный стресс, обусловленный преобладанием продуктов свободно-радикального окисления липидов над суммарной активностью ферментов антиоксидантной защиты эритроцитов [1]. Кроме того, АГ характеризуется ухудшением эндотелийзависимой вазодилатации, в которой существенную роль играет L-аргинин — оксид азота (NO). Клинические исследования уровня циркулирующих метаболитов NO выявили существенное снижение этого показателя у больных АГ по сравнению с контрольной группой. Тромбообразование и повышенная агрегация тромбоцитов, а также снижение уровня метаболитов NO в тромбоцитах, наблюдаются у больных АГ. Вероятно, это результат повышенной трансформации NO в пероксинитрит (ONOO-). Именно поэтому контроль артериального давления (АД) следует признать недостаточно действенным в плане эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений при АГ, а следовательно, требуются новые терапевтические подходы, включающие возможность воздействия на микроциркуляцию, функцию эндотелия и снижение «оксидативного стресса». В настоящее время собран обширный материал, позволяющий дать характеристику антирадикальной активности многих флавоноидных соединений [4]. Хорошо изучены различные растительные флавоноиды: дигидрокверцетин (ДКВ), дигидрокемпферол [5, 6], нарингенин, пиностробин и др. Многоплановое исследование ДКВ на различных экспериментальных биологических моделях [7, 8, 9] доказало уменьшение накопления продуктов окисления, через ингибирование свободнорадикального окисления как водорастворимых, так и жирорастворимых субстратов. При этом ДКВ функционировал как ловушка активных форм кислорода, хелатор металлов с переменной валентностью и «защитник» мембраны липосом как от железоиндуцированного, так и железонезависимого перекисного окисления липидов (ПОЛ). Ингибирование ДКВ фотосенсибилизированного ПОЛ делает этот антиоксидант весьма перспективным для применения в клинической практике. Кроме того, ДКВ подтвердил способность биофлавоноидов к уменьшению проницаемости сосудистой стенки и экссудативной фазы воспалительной реакции [6], он обладает ангиопротекторным действием [10], снижает инсулинорезистентность периферических тканей и печени, обеспечивая повышение активности печеночной и липопротеиновой липазы [11]. Целью исследования стала оценка эффективности использования биологически активной добавки капилар, содержащей ДКВ, у больных с АГ и атеросклерозом. Было выполнено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке влияние капилара (ОАО «ДИОД») на уровень АД, биохимические показатели крови, показатели эндотелиальной функции и неврологическую симптоматику у больных с АГ и атеросклерозом. В исследовании приняли участие 100 пациентов (мужчин и женщин) в возрасте от 50 до 70 лет (средний возраст 61,6 ± 1,18 лет) с АГ (I–II стадии) и атеросклерозом, находящихся на стабильной медикаментозной терапии. Критериями исключения являлись: АД Ё 180/110 мм рт. на фоне приема гипотензивных препаратов, вторичные формы АГ, инфаркт миокарда и/или инсульт давностью менее 6 мес, наследственные формы дислипидемии, декомпенсированный сахарный диабет 2 типа, прием статинов, антиоксидантов, антиагрегантов и ноотропов в предшествующие исследованию 3 мес. Антропометрия и измерение АД выполнялись по стандартным методикам. Электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование АД (СМАД) и суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) проводились до исследования, через 6 и 12 нед приема капилара или плацебо. Осмотр невролога включал в себя оценку объективной неврологической симптоматики и субъективных жалоб у исследуемых пациентов с помощью специального неврологического опросника. Лабораторные исследования включали: определение уровня липидов крови (общего холестерина (ОХС), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)), гематокрита, показателей метаболитов NO (NO2, NO3), а также е NOС в сыворотке крови до и через 12 нед терапии капиларом или плацебо. Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), g-глютамата (ГГТ), креатинина крови оценивался исходно, через 6 и 12 нед терапии. Больные были разделены на две группы: первая группа (68 человек) получала основную терапию капилар, вторая группа (42 человека) — основную терапию плацебо — в течение 3 мес. Пациенты из обеих групп получали регулярное лечение одним или двумя антигипертензивными препаратами: диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистами рецепторов ангиотензина, b-адреноблокаторами и/или антагонистами кальция. В качестве действующего вещества капилар содержал 10 мг ДКВ. Капилар и плацебо назначались по 4 таблетки 2 раза в сутки. Во время исследования больным рекомендовалось не изменять привычный образ жизни, режим питания и физической активности. По результатам рандомизации, возрастной и половой состав, длительность заболевания, основные показатели гемодинамики и лабораторные показатели были практически одинаковыми в обеих группах. Средняя длительность АГ составляла 11,6 ± 0,9 года в первой группе и 11,9 ± 1,7 года во второй группе. Все больные имели высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Сопутствующая патология (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, хронический бронхит, патология щитовидной железы на фоне эутиреодного состояния и др.) отмечалась у 32 больных в первой группе и у 15 больных во второй группе. В ходе осмотра невролога в диагностике сосудистой мозговой недостаточности учитывались анамнестические признаки, субъективные жалобы, наличие неврологической симптоматики у исследуемых пациентов. В результате клинического осмотра пациентов были выявлены жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, нарушение сна, быструю утомляемость. Основные жалобы были стандартизированы по 5-балльной рейтинговой шкале. В результате объективного исследования пациентов выявлена рассеянная симптоматика: «мелкоразмашистый» нистагм — у 60 % больных, рефлексы «орального автоматизма» — у 70 %, нарушение координации — у 31 % больных. В результате лечения было выявлено снижение частоты возникновения жалоб на головную боль в группе больных, принимавших капилар на 52 % (р ). Диагноз «Дисциркуляторная энцефалопатия на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и АГ» (смешанного генеза) — имели 24 человека (60%), начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения — 12 человек (30%) и 4 пациента (10%) имели поражения головного мозга различной этиологии (по классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга Е. Через 12 нед терапии антигипертензивный эффект в течение суток сохранялся в обеих группах только в отношении САД, показатели ДАД практически вернулись к исходным величинам. Достоверных различий между двумя группами выявлено не было. Положительный инотропный эффект капилара в ночные часы, выявленный на 6-й неделе исследования, не сохранился до конца курса терапии. На основании данных мониторирования ЭКГ в течение суток оценивалось количество эпизодов смещения сегмента ST (СST) ишемического типа. Через 6 нед исследования частота возникновения эпизодов изменения СST по ишемическому типу ни в одной из групп исследования не изменялась. Через 12 нед исследования отмечалось двукратное, по сравнению с исходными значениями, увеличение эпизодов СST по ишемическому типу (p Следует подчеркнуть, что все больные длительное время соблюдали диету с низким содержанием жира и ХС, однако в ходе данного исследования им были даны рекомендации не менять свойственный им прежний режим питания и образ жизни. В любом случае дизайн исследования (двойное слепое плацебо-контролируемое) исключает роль возможных модификаций в питании и указывает на то, что положительные сдвиги в липидном обмене произошли именно в связи с приемом капилара. У 42 пациентов исходно, через 6 и 12 нед исследования определяли концентрацию е NOC, NO2, NO3 в сыворотке крови. Из них 28 были из группы, получавшей капилар, и 14 — из группы плацебо. Колебания показателя активности е NOС имели различный характер: к 6-й неделе терапии этот показатель имел тенденцию к снижению во второй группе, в то время как через 12 нед терапии он незначительно повысился в этой же группе исследования. В первой группе больных, принимавших капилар, он существенно не изменился (рис. В ходе изучения свертывающей и противосвертывающей системы крови у больных обеих групп была обнаружена тенденция к снижению индекса агрегации эритроцитов в первой группе: 1,42 ± 0,016 усл. — до лечения и 1,39 ± 0,016 — после лечения (р = 0,07). Во второй группе — 1,38 ± 0,023 и 1,39 ± 0,021 соответственно. Ни один из оцениваемых показателей печеночной и почечной функции в ходе исследования достоверно не изменился, что свидетельствует о безопасности использованного режима приема БАД капилар. В заключение можно отметить, что у больных с АГ, принимавших капилар в дополнение к терапии сердечно-сосудистыми препаратами, отмечены благоприятный эффект на липидный обмен и положительное действие препарата в отношении мозгового кровообращения. Эти эффекты оказывают позитивное влияние на клиническое течение заболевания, что является перспективным для вторичной профилактики АГ и атеросклероза. Антиоксиданты, в частности ДКВ, должны рассматриваться как дополнение (но не альтернатива) к стандартной терапии сердечно-сосудистыми препаратами, т. их влияние на отдаленный прогноз АГ остается неизученным.

Next

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Диспансерное наблюдение гинекологических больных при. больные, нуждающиеся в регулярном наблюдении и осмотрах, но в настоящее время не требующие. На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре. наук, профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой мед. Чем выше уровень артериального давления, тем более возрастает риск развития острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, десекции аорты, нарушения функции почек и других сердечно-сосудистых осложнений. ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Для первичного пациента необходимо установить наличие АГ. Со времени последних Европейских рекомендаций изменился подход к этому вопросу. Введено такое понятие, как цифры домашнего АД, по средним значениям которого можно ориентироваться в постановке диагноза АГ. Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям артериального давления КАТЕГОРИЯ САД, мм рт.ст. Офисное АД ≥140 и/или ≥90 Амбулаторное АД: Дневное (бодрствование) ≥135 и/или ≥85 Ночное (сон) ≥120 и/или ≥70 Суточное ≥130 и/или ≥80 Домашнее АД ≥135 и/или ≥85 ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА Большое внимание следует уделять тщательному сбору анамнеза, что поможет правильно оценить генез АГ, состояние пациента, неудачи предшествующей терапии и определить оптимальную тактику обследования и лечения. а) семейный и личный анамнез АГ и ССЗ; б) семейный и личный анамнез дислипидемии; в) семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия); г) курение; д) особенности питания; е) динамика массы тела, ожирение; ж) уровень физической активности; з) храп, апноэ во сне (сбор информации также от партнера); и) низкая масса тела при рождении. а) головной мозг и зрение: головная боль, головокружение, нарушение зрения, ТИА, чувствительные или двигательные нарушения, инсульт, реваскуляризация сонной артерии; б) сердце: боль в груди, одышка, отек лодыжек, инфаркт миокарда, реваскуляризация, обмороки, сердцебиения в анамнезе, аритмии, особенно фибрилляция предсердий; в) почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия; г) периферические артерии: холодные конечности, перемежающаяся хромота, расстояние безболевой ходьбы, периферическая реваскуляризация; д) храп, хронические заболевания легких, апноэ сна; е) когнитивная дисфункция. а) текущая антигипертензивная терапия; б) предшествующая антигипертензивная терапия; в) данные о приверженности или недостаточной приверженности к лечению; г) эффективность и побочные эффекты препаратов. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Обследование больного с АГ должно состоять из двух этапов. Первый – рутинные исследования, результаты которых помогут врачу получить представление о состоянии пациента, диагнозе, поражении органов-мишеней и определиться с необходимостью более подробного обследования на втором этапе. Необходимо оценить: (ППТ) Микроальбуминурия (30–300 мг в сутки) или соотношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи). Сахарный диабет: Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или Hb A1c 11,0 ммоль/л (198 мг/дл). Вторичные формы артериальной гипертонии Симптоматическая эндокринная АГ Симптоматическая почечная АГ Симптоматическая АГ при поражениях крупных артериальных сосудов и сердца Нейрогенная симптоматическая АГ, обусловленная органическими поражениями ЦНС АГ на фоне приема лекарственных средств или экзогенных веществ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Когда начинать медикаментозное лечение АГ? Начало антигипертензивной терапии зависит не только от степени повышения АД, но и от наличия факторов риска и сопутствующих ассоциированных состояний. Эксперты Европейского общества кардиологов предлагают врачам следующий алгоритм: Успех медикаментозного лечения АГ во многом зависит от достижения целевых показателей АД. Доказано существенное снижение риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений при условии достижения целевых уровней АД. Однако проявились некоторые нюансы, которые будут описаны ниже. Они уступают антагонистам кальция по показателям общей смертности и частоте сердечно-сосудистых событий, по инсультам. Кроме того, некоторые бета-блокаторы способствуют прибавке массы тела, нарушают углеводный и липидный обмен. Это не относится к вазодилатирующим бета-блокаторам. Кроме того, недавно установлено, что бета-блокаторы не повышают, а даже снижают риск обострений и смертность у больных с ХОБЛ. Диуретики Никаких новых данных для того, чтобы исключить диуретики или отдать им особое предпочтение перед другими классами препаратов, до сих пор не появилось. Однако необходимо напомнить о неблагоприятных метаболических эффектах диуретиков в виде ухудшения углеводного и липидного обмена. Антагонисты кальция Антагонисты кальция сопоставимы с другими классами препаратов по основным конечным точкам. В нескольких исследованиях антагонисты кальция продемонстрировали более высокую эффективность, чем бета-блокаторы в отношении замедления прогрессирования атеросклероза сонных артерий и гипертрофии левого желудочка. С гипотензивной целью широко используются антагонисты кальция с пролонгированным действием. В большом числе рандомизированных исследованиях подтверждена не только высокая антигипертензивная эффективность, но и безопасность антагонистов кальция пролонгированного действия. В исследованиях INVEST, INSIGHT, NORDIL, HOT продемонстрировано положительное влияние антагонистов кальция на смертность, риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а в исследовании INVEST наблюдалось уменьшение числа новых случаев сахарного диабета при терапии антагонистами кальция. Антагонисты кальция обладают способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка (TOHMS), а также оказывают антисклеротический эффект (VHAS). Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) Оба класса препаратов относятся к наиболее широко рекомендованным и принимаемым для антигипертензивной терапии. Все эти гипотезы были опровергнуты результатами исследования ONTARGET, в котором участвовало более 100 тысяч пациентов и проводилось прямое сравнение эффективности лучших представителей классов ингибиторов АПФ – рамиприла и БРА – телмисартана. Результаты исследования показали, что телмисартан статистически значимо не уступает общей смертности. При этом на приеме телмисартана отмечалось значительно меньше побочных эффектов и нежелательных явлений, в том числе аллергических реакций, чем при приеме рамиприла. Переносимость терапии телмисартаном была, несомненно, лучше в сравнении с рамиприлом. По результатам исследования ONTARGET/TRANSCEND в октябре 2009 г., FDA (США) одобрило применение телмисартана для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных старше 55 лет с высоким сердечно-сосудистым риском, которые не способны принимать ИАПФ. Европейская комиссия (EMEA) зарегистрировала новое показание для телмисартана. Телмисартан рекомендуется для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости у больных с клиническими проявлениями атеротромботических заболеваний (ИБС, инсульт, поражение периферических артерий) и СД типа 2 с документированными органными поражениями. Такие же показания для телмисартана приняты и в РФ. Телмисартан является активной лекарственной формой и высокоселективным неконкурентным ингибитором рецепторов А II. Высокая липофильность телмисартана способствует его быстрому проникновению в ткани. У телмисартана объем распределения в организме значительно больше, чем у других блокаторов БРА, что гарантирует блокирование не только системной, но и местной (тканевой) РААС. Поскольку стимуляция AT1-рецепторов активирует ряд патологических процессов, в том числе клеточную гипертрофию и фиброз, блокада AT1 в тканях способствует уменьшению поражения органов-мишеней. Блокируя физиологические эффекты А II, телмисартан снижает ОПСС без изменения ЧСС, а также снижает системное АД. Максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 0,5–1 ч после приема внутрь. Начало антигипертензивного действия – через 3 ч после приема. Максимальный гипотензивный эффект достигается обычно через 4 нед систематического применения. Телмисартан обладает самым длительным в этой группе препаратов периодом полувыведения (24 ч), что выгодно отличает его от других средств. Действие препарата сохраняется в течение 24 ч и остается значимым до 48 ч. Это свойство телмисартана обеспечивает надежный и продолжительный контроль АД в течение суток, особенно в критические утренние часы перед приемом следующей дозы препарата, когда риск смертельно опасных сердечно-сосудистых осложнений гипертензии увеличивается. Телмисартан значительно эффективнее других антигипертензивных препаратов снижает АД в ранние утренние часы. Так, например, телмисартан в дозе 80 мг обеспечивает более выраженное снижение САД и ДАД в последние 6 ч. В отличие от других АРА, только 1% телмисартана экскретируется почками, что не требует коррекции дозы при почечной недостаточности. У других АРА через почки выводится до 50% введенной дозы. Телмисартан не метаболизируется цитохромом печени Р-450, ферментом, необходимым для окислительного метаболизма многих лекарств. Таким образом, он практически не взаимодействует с препаратами, метаболизирующимися по этому механизму. Это чрезвычайно важно в связи с тем, что среди пациентов, умерших в результате побочных действий лекарственных средств, приблизительно 30% умирают в результате их взаимодействия. Возрастные изменения функции печени не влияют на клиренс телмисартана. Несмотря на то что у женщин плазменная концентрация телмисартана выше, это не влияет на его антигипертензивное действие и не увеличивает риск побочных эффектов. Другое двойное слепое плацебо-контролируемое 12-месчное исследование с участием 119 пациентов с АГ и СД типа 2 установило значимо большее снижение ДАД у больных, принимавших телмисартан, по сравнению с эпросартаном. В многоцентровом проспективном рандомизированном открытом исследовании EVEREST оценивали эффективность действия телмисартана и периндоприла в снижении диастолического АД (ДАД) после 12 нед лечения. Эффективность телмисартана (40 мг) была достоверно выше, чем у периндоприла (4 мг). В другом многоцентровом исследовании PROBE сравнивали эффективность телмисартана в дозе 40–80 мг и эналаприла в дозе 10–20 мг при лечении пациентов с АГ в течение 12 нед. Результаты исследования показали, что применение телмисартана приводило к значительному снижению среднего ДАД по сравнению с применением эналаприла. Помимо этого, при использовании эналаприла была отмечена достоверно более высокая частота побочных эффектов, таких как кашель и гипотензия. Снижение новых случаев СД в исследовании ONTARGET у обоих препаратов было сопоставимо, несмотря на имеющуюся у телмисартана активность в отношении PPAR-гамма рецепторов. Хотя в экспериментальных и клинических научных исследованиях убедительно были доказаны положительные метаболические эффекты телмисартана. Результаты не выявили повышения онкозаболеваемости для всех представителей БРА. Впрочем, никаких предпосылок с патогенетической точки зрения для этого и не было. К дополнительным положительным свойствам ингибиторов АПФ и БРА в сравнении с другими классами антигипертензивных препаратов относятся способность снижать протеинурию, улучшать исходы при хронической сердечной недостаточности и положительные метаболические эффекты. Ингибиторы ренина Исследований по влиянию алискерена на сердечно-сосудистую и почечную заболеваемость и смертность при АГ нет. Крупномасштабное исследование у больных СД ALTITUDE, в котором алискерен добавляли к БРА, было досрочно прекращено из-за повышения частоты почечных осложнений и других нежелательных явлений. Исследование APOLLO у пожилых больных также было остановлено. В ближайшем будущем никаких исследований с ингибитором ренина не планируется. Другие антигипертензивные препараты Препараты центрального действия и блокаторы альфа рецепторов назначаются в составе комбинаций из нескольких препаратов. Нужно ли отдавать предпочтение определенному классу препаратов при назначении антигипертензивной терапии? По мнению экспертов, следует отдавать предпочтение тем или иным классам антигипертензивных препаратов исходя из конкретной клинической ситуации, поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний и противопоказаний. Обращает на себя внимание, что в большинстве случаев, таких как поражение органов-мишеней (ГЛЖ, бессимптомный атеросклероз, поражение почек), ассоциированных клинических состояниях (инфаркт в анамнезе, ХСН, ФП, ХПН, заболевания периферических артерий) и особых клинических ситуациях (метаболический синдром, СД) предпочтением пользуются препараты, влияющие на РААС – ингибиторы АПФ и БРА и антагонисты кальция. Комбинированная антигипертензивная терапия Результаты множества исследований подтвердили, что антигипертензивная монотерапия эффективна лишь у ограниченного контингента больных АГ. Достижение целевых уровней АД в большинстве случаев требует назначения комбинированной терапии. Комбинированная антигипертензивная терапия имеет целый ряд преимуществ по сравнению с монотерапией: – при назначении рациональных комбинаций происходит не механическое сложение эффективности назначаемых совместно препаратов, а потенцирование их действия, что приводит к значительному усилению антигипертензивной активности; – на фоне применения рациональных комбинаций уменьшается число побочных эффектов и улучшается переносимость лечения как за счет того, что дозы препаратов в назначаемых комбинациях невелики, так и вследствие того, что при грамотном подборе комбинации одно из лекарств «противостоит» побочным эффектам другого и наоборот; – комбинированная терапия наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ. Одной из самых эффективных является комбинация ИАПФ или БРА с БКК, благодаря комплексному воздействию не только на РААС, но и на СНС. В результате применения этой комбинации усиливается ангио-, кардио-, церебро- и нефропротекция, обеспечивается дополнительный антигипертензивный, антиангинальный эффект и снижается риск развития резистентной АГ. Повышает комплайенс применение фиксированных антигипертензивных комбинаций, которых производится с каждым годом все больше. Недавно в распоряжение врачей и пациентов была представлена еще одна новая фиксированная комбинация, содержащая телмисартан и амлодипин. Как уже описано выше, телмисартан имеет преимущества среди других представителей класса БРА, такие как самый длительный период действия, наибольшее распределение в тканях, липофильность, афинность к рецепторам и селективность к PPARy. У амлодипина также самый высокий период полувыведения, а значит и время действия, среди других антагонистов кальция. Комбинация телмисартана и амлодипина приводит к снижению САД в среднем на 50–60 мм рт. вне зависимости от тяжести АГ и наличия факторов риска. 99,7% пациентов отвечают на лечение этой комбинцией и 87% достигают целевых уровней АД. На фоне терапии комбинацией телмисартана с 5 мг амлодипина на 90% и с 10 мг – на 71% снижается число пациентов с жалобами на отеки в сравнении с терапией только амлодипином. Комбинация телмисартана и амлодипина обладает аддитивным гипотензивным действием, снижая артериальное давление в большей степени, чем каждый отдельный компонент. Препарат, принимаемый 1 раз/сут, приводит к эффективному и устойчивому снижению АД в течение 24 ч. Препарат имеет 4 формы по составу: телмисартана 40 мг 5 мг амлодипина, телмисартана 40 мг 10 мг амлодипина, телмисартана 80 мг 5 мг амлодипина и телмисартана 80 мг 10 мг амлодипина. ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ В ОСОБЫХ СИТУАЦИЯХ Гипертония белого халата Если у пациентов с гипертонией белого халата нет поражения органов мишеней, сопутствующих сердечно-сосудистых и почечных заболеваний и серьезных факторов риска, можно ограничиться изменением образа жизни и немедикаментозными методами лечения. Но, в случаях высокого риска показано медикаментозное лечение АГ. Маскированная АГ Сердечно-сосудистые риски маскированной АГ такие же, как и при обычной АГ, что требует особого внимания к факторам риска, наличию поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Принципы назначения медикаментозной терапии общепринятые. Больные пожилого и старческого возраста Имеются доказательства пользы применения диуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и БРА у пожилых больных. При изолированной систолической АГ доказана эффективность диуретиков и антагонистов кальция. У молодых пациентов связь с сердечно-сосудистыми событиями гораздо сильнее с ДАД, чем с САД. В связи с этим, при повышенном ДАД целесообразно назначение антигипертензивной терапии. При повышенном САД необходимо наблюдать пациента, а при наличии поражения органов-мишеней назначать терапию. В связи с тем что у больных СД трудно достичь целевых уровней АД, рекомендуется начинать антигипертензивную терапию с назначения комбинаций препаратов. Предпочтением должны пользоваться препараты ингибиторы АПФ или БРА, что связано с их органопротективным действием, способностью уменьшать протеинурию, превосходящую другие классы препаратов, и благоприятные метаболические эффекты. Хотя нельзя забывать об их негативном влиянии на углеводный обмен. Целесообразно диуретики комбинировать с БРА или ингибиторами АПФ, последние препараты могут нивелировать негативные метаболические эффекты диуретиков. Антагонисты кальция также полезны для больных СД, особенно в комбинации с БРА и ингибитором АПФ. Несмотря на то что бета-блокаторы ухудшают углеводный обмен, больным СД с ИБС или сердечной недостаточностью, они показаны. Метаболический синдром Метаболический синдром (МС) представляет собой комплекс патогенетически взаимосвязанных метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, включающих АГ, инсулинорезистентность (ИР), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), абдоминальное ожирение и атерогенную дислипидемию. В настоящее время признаки МС имеются у 10–25% населения промышленно развитых стран, и прогнозируется рост его распространенности. Наличие МС в 2–4 раза повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, а риск диабета повышается в 5–9 раз. Приоритетными антигипертензивными препаратами для больных с МС являются ингибиторы АПФ и БРА благодаря их метаболически нейтральному действию, а в ряде случаев и способности повышать чувствительность к инсулину. Из 9-ти клинических исследований с использованием БРА у больных с АГ без СД только в 4-х получено значимое повышение чувствительности к инсулину, что подтверждает мысль о том, что метаболические эффекты присущи не всем представителям этого класса в одинаковой степени. Разнообразие симптомов требует назначения нескольких препаратов с различным механизмом действия. Это гиполипидемические, сахаропонижающие, влияющие на чувствительность к инсулину, и антигипертензивные препараты. Все имеющиеся современные классы антигипертензивных препаратов были созданы до того, как было установлено, что повышение АД тесно связано с инсулинорезистентностью и дислипидемией и задолго до установления диагностических критериев МС. Некоторые из них могут негативно влиять на метаболизм углеводов, липидов и чувствительность к инсулину, в связи с чем применение их ограничено у данной категории больных. Одним из основных требований, предъявляемых к антигипертензивным препаратам для лечения больных с МС, является их метаболическая нейтральность. Учитывая важную роль МС в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, наличие антигипертензивных препаратов, способных улучшать инсулинорезистентность и дислипидемию, имело бы высокую клиническую ценность. Таким препаратом является телмисартан – единственный представитель класса блокаторов рецепторов ангиотензина II (АII) (БРА), который может действовать как частичный агонист пероксизомальный пролифератор-активированный γ-рецептор (PPAR-γ), в отличие от других препаратов этой группы. Было обнаружено интересное структурное сходство между телмисартаном и пиоглитазоном – PPAR-γ лигандом, применяемым для лечения СД 2 типа. Это открытие подтверждает возможность того, что некоторые молекулы могут быть способными не только блокировать рецепторы к АII, ключевые рецепторы, влияющие на АД, но и активировать PPAR-γ, внутриклеточный ядерный гормональный рецептор, участвующий в регуляции углеводного и липидного обмена. Теоретически, такие бифункциональные молекулы могли бы корректировать и гемодинамические, и биохимические признаки МС и иметь больший потенциал в предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний, чем другие антигипертензивные препараты. Кроме того, на животных моделях диет-индуцированного метаболического синдрома было показано, что телмисартан способен влиять на экспрессию целевых генов PPAR-γ, вовлеченных в регуляцию углеводного и липидного обмена, снижать уровень глюкозы, инсулина и триглицеридов. В другом таком исследовании, телмисартан и пиоглитазон приводили к снижению уровня инсулина и глюкозы крови, а также улучшению толерантности к глюкозе и повышению чувствительности к инсулину. Но в группе телмисартана отмечалось значительно меньшее прибавление массы тела и снижение содержания жира, чем в группе пиоглитазона. Телмисартан действует как частичный агонист PPAR-γ, обладая примерно 30% от максимальной активности полного агониста росиглитазона. Между телмисартаном и росиглитазоном существует различие в связывании с рецепторами. Телмисартан не взаимодействует с AF-2, что, по-видимому, объясняет его неспособность полностью активировать PPAR-γ рецепторы. Разное связывание с PPAR-γ приводит к различиям в экспрессии генов, в том числе и в адипоцитах. В отличие от росиглитазона, телмисартан приводит к снижению индукции генов, участвующих в транспорте жирных кислот и накоплении триглицеридов. Кроме того, существуют данные о том, что частичные агонисты являются более слабыми стимуляторами и даже ингибиторами адипогенеза. Этот эффект может являться причиной того, что одновременно со снижением гипергликемии, гиперинсулинемии и гипертриглицеридемии, телмисартан приводил к снижению массы тела на фоне гиперкалорийной пищи и снижению массы висцеральной жировой ткани. Эти данные дают основание предполагать, что терапия телмисартаном может предотвращать развитие ожирения и сопутствующих метаболических нарушений через влияние на адипонектин и резистин. Сравнение метаболических эффектов телмисартана и валсартана установило, что снижение ИР и уровня триглицеридов наблюдалось только на терапии телмисартаном, тогда как валсартан вызывал ухудшение этих параметров. В двойном слепом рандомизированном исследовании на параллельных группах пациентов с МС сравнивали эффективность телмисартана и лозартана. Телмисартан значимо лучше снижал АД по сравнению с лозартаном. Кроме того, телмисартан достоверно снижал уровень глюкозы, инсулина, ИР (HOMA) и гликированного гемоглобина в отличие от лозартана, который не оказал влияния на изучаемые показатели. В другом исследовании телмисартан приводил к снижению уровня инсулина и повышению чувствительности к инсулину (НОМА) у пациентов с АГ без диабета. В 12-месячном рандомизированном, двойном слепом, контролируемом клиническом исследовании сравнивались метаболические эффекты телмисартана и ирбесартана у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получавших росиглитазон 4 мг/сутки. В обеих группах отмечалось снижение гликированного гемоглобина и глюкозы натощак, но лишь в группе телмисартана оно было статистически достоверным. В группе телмисартана снижение инсулина и индекса НОМА было достоверно более выраженным, чем в группе ирбесартана. В обеих группах отмечалось достоверное снижение САД, ДАД, ОХ и ЛПНП. В обеих группах отмечалось достоверное снижение TNF-alpha и лептина. Таким образом, телмисартан продемонстрировал более выраженное влияние на углеводный и липидный обмен и другие метаболические параметры метаболического синдрома, чем ирбесартан. В открытом наблюдательном исследовании с участием 3642 больных СД терапия телмисартаном в дозе 40–80 мг/сутки в течение 6 месяцев приводила к снижению уровня глюкозы и ТГ крови. Результаты исследования, проведенного в НИИ Кардиологии им А. Мясникова, показали преимущества телмисартана для больных с МС. Монотерапия телмисартаном привела к значимому снижению практически всех исходно повышенных показателей СМАД. К окончанию исследования через 24 недели у большинства пациентов на фоне терапии телмисартаном отмечалось снижение массы тела, в среднем на 3 кг, при этом значимо уменьшалась выраженность абдоминального ожирения. Динамика антропометрических показателей на фоне терапии телмисартаном больных МС Необходимо отметить, что ни один из пациентов не принимал препараты для снижения массы тела, гипогликемические и гиполипидемические. Кроме того, на протяжении всего исследования пациенты не придерживались специальных низкокалорийных диет. До начала терапии у всех пациентов показатели чувствительности к инсулину соответствовали выраженной резистентности периферических тканей к инсулину. Через 24 недели терапии телмисартаном у всех больных отмечалось повышение чувствительности к инсулину в той или иной мере. Динамика показателей углеводного обмена и ИР на фоне терапии телмисартаном больных МС У 1/3 больных показатели чувствительности к инсулину повысились до нормальных значений. Динамика глюкозы в ходе проведения ВВТТГ Динамика С-пептида в ходе проведения ВВТТГ У пациентов с исходно нарушенной 1-й фазой секреции инсулина (фаза быстрого высвобождения) отмечалось ее восстановление. Еще одним подтверждением в пользу повышения чувствительности периферических тканей к инсулину и улучшения функции бета-клеток поджелудочной железы могут быть результаты динамики глюкозы и инсулина натощак и постпрандиального. На фоне терапии телмисартаном у больных с МС и АГ через 24 недели достоверно снизились уровни глюкозы в крови как натощак, так и через 2 часа после нагрузки глюкозой в ходе теста толерантности к глюкозе. У всех пациентов с исходно повышенным уровнем глюкозы в крови натощак после окончания исследования отмечалось достижение ее целевого уровня. А у лиц с НТГ определялась нормальная толерантность к глюкозе. Терапия телмисартаном вызвала достоверное уменьшение гиперинсулинемии, особенно значимо постпрандиальной, о чем свидетельствует динамика показателей как ИРИ, так и С-пептида, который наиболее точно отражает уровень эндогенного инсулина. Значимое снижение глюкозы в крови в присутствии существенно меньшего уровня инсулина через 24 недели терапии телмисартаном по сравнению с исходной гиперинсулинемией и гипергликемией отражает и еще раз подтверждает повышение чувствительности периферических тканей к инсулину у больных с МС. Наряду с улучшением чувствительности к инсулину и показателей углеводного обмена на фоне терапии телмисартаном отмечалось также значимое улучшение показателей липидного обмена. Достоверно снизились уровни ОХС, ХС ЛПНП и повысился уровень ХС ЛПВП. Динамика показателей липидного обмена на фоне терапии телмисартаном больных МС Переносимость лечения телмисартаном была хорошей, все включенные в исследование пациенты завершили его. Не было отмечено каких-либо нежелательных явлений или побочных негативных эффектов. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики, несмотря на свои негативные эффекты в отношении углеводного обмена, показаны для лечения АГ у больных с МС. Однако в комбинации с препаратами, влияющими на РААС, эти негативные эффекты могут нивелироваться. Существует множество фиксированных комбинаций этих препаратов. В частности, имеются фиксирванные комбинации телмисартана 40 мг 12,5 мг гидрохлортиазида, 80 мг телмисартана 12,5 мг гидрохлортиазида и 80 мг телмисартана 25 мг гидрохлортиазида. Бета-блокаторы у больных с МС применяются ограниченно. Допускается назначение вазодилатирующих бета-блокаторов, которые не оказывают негативного влияния на углеводный обмен, в отличие от других препаратов. Антагонисты кальция могут быть полезны для больных с МС, особенно в комбинации с препаратами, влияющими на РААС. Диабетическая и недиабетическая нефропатия Препаратами выбора для этой категории больных являются ингибиторы АПФ и БРА, которые превосходят в нефропротективном действии и способности уменьшать протеинурию все другие классы препаратов. Лучшей комбинацией является комбинация этих препаратов с антагонистами кальция. Хотя, при очень высоких цифрах САД, следует действовать по клинической ситуации. Назначать можно любые антигипертензивные препараты. При стенокардии преимуществом пользуются бета-блокаторы и антагонисты кальция. Больным с сердечной недостаточностью или выраженной дисфункцией левого желудочка показано назначение диуретиков, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, БРА. У больных с фибрилляцией предсердий преимуществом для назначения пользуются ингбиторы АПФ или БРА. Больным с ГЛЖ предпочтительно назначать ингибиторы АПФ или БРА и антагонисты кальция. Эректильная дисфункция АГ может приводить к эректильной дисфункции у мужчин. Кроме того, некоторые антигипетензивные препараты способствуют этому. В связи с чем, для лечения АГ у мужчин предпочтением пользуются препараты, улучшающие функцию эндотелия сосудов, такие как ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция. Из бета-блокаторов предпочтение необходимо отдавать вазодилатирующим. Условия для достижения целевого уровня АД: – Комплаентность пациента. – Индивидуальный подбор препаратов с учетом патогенетических механизмов, сопутствующих заболеваний, поражения органов мишеней.

Next

Гипертония ар. Книга лечение

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Берут ли в армию с артериальной. диспансерное наблюдение. у больных с гипертонией. Хронический гломерулонефрит при отсутствии лечения приводит к развитию почечной недостаточности. Для контроля состояния и эффективности терапии рекомендовано регулярно наблюдаться у терапевта или нефролога. При гипертонической форме нужно проходить медицинский осмотр 2 раза в год, при нефротическом синдроме — 4 раза в год, при умеренно выраженном мочевом синдроме и гематурической форме — 2 раза в год. Уровень общего белка, белковых фракций, холестерина, мочевины, креатинина в крови определяют 2 раза в год. Через почки с мочой выводятся из организма конечные продукты распада белков (мочевина, мочевая кислота и др.), чужеродные и токсические соединения, избыток органических и неорганических веществ. Регулярное обследование у врачей-специалистов предотвратит переход гломерулонефрита в хроническую почечную недостаточность. Почки поддерживают постоянство состава внутренней среды организма, кислотно-щелочной баланс, удаляя избытки воды и солей из организма. Почки — источник различных биологически активных веществ. Кровь человека прогоняется через почку, как через фильтр. Источник: — большая группа заболеваний почек, характеризующаяся иммунным воспалением в клубочках почки. Нефрит (воспаление почек) — более общее понятие (например, может быть нефрит при травме почки или токсический нефрит), но включающее в себя и гломерулонефриты. В них образуется ренин, вещество, участвующее в регуляции артериального давления. Этот процесс происходит автоматически и круглосуточно, так как кровь должна постоянно очищаться. а также вырабатывается эритропоэтин, способствующий образованию красных кровяных телец — эритроцитов. Фильтр в клубочках имеет очень маленькие поры, поэтому крупные молекулы и структуры (белки и клетки крови) через него пройти не могут, они остаются в кровеносном сосуде. При этом в моче остаются все вредные и лишние вещества, растворенные в воде. И если у взрослого человека за сутки отфильтровывается около 100 л жидкости, то в итоге образуется только 1,5 л мочи. При повреждении клубочков проходимость почечного фильтра возрастает, и через него в мочу вместе с водой и солями проходят белок и эритроциты (в моче появятся эритроциты и белок). Если присоединяется воспаление, в котором участвуют бактерии и защитные клетки лейкоциты, то они тоже попадут в мочу. Нарушение всасывания воды и солей приведет к избыточному их накоплению в организме, появятся отеки. Характерны: — снижение количества мочи; — появление белка в моче в умеренных количествах; — эритроциты в моче. Поскольку почки отвечают за артериальное давление и кровообразование, в результате недостаточности этих функций у больного разовьется анемия и артериальная гипертензия . Этой формой заболевания, как правило, страдают дети 5-10 лет. Количество эритроцитов в моче у всех больных разное: от небольшого увеличения до значительного. Организм теряет с мочой белки крови, а это иммуноглобулины, отвечающие за иммунитет. Порой эритроцитов так много, что моча окрашивается в красный цвет (моча «цвета мясных помоев»); — увеличение количества лейкоцитов в моче. важные белки — переносчики, транспортирующие различные вещества в кровяном русле, белки для построения тканей и т. При гломерулонефрите потери белка огромны, а уход с мочой эритроцитов приводит к анемии. Изменения в моче сохраняются очень долго, по несколько месяцев. При гломерулонефрите в почках идет иммунное воспаление, обусловленное появлением иммунных комплексов, которые образуются под воздействием некоего агента, выступающего в качестве аллергена. Прогноз этой формы острого гломерулонефрита благоприятный: выздоровление наступает у 95 % больных через 2-4 месяца. Эта форма гломерулонефрита очень тяжелая и прогностически неблагоприятная. Такими агентами могут быть: Пусковыми моментами для образования иммунных комплексов становятся порой самые простые воздействия на организм: Нарушается процесс фильтрации, снижается функция почек. — снижение количества мочи с возрастанием ее концентрации; — белок в моче в большом количестве; — ни эритроцитов, ни лейкоцитов в моче при нефротическом синдроме не бывает. При этой форме есть изменения только в моче (умеренно повышено содержание белка и увеличено в разной степени количество эритроцитов). Заболевания в половине случаев заканчивается выздоровлением, или переходит в хроническую форму. Утром процедить и пить по 100 мл 2 раза в день до еды. сухого измельченного сбора 500 мл кипятка в термосе, настаивать 2-3 часа, процедить. Значительно ухудшается состояние ребенка, так как избытки воды, продукты распада белка и различные вредные вещества остаются в организме. Имеются признаки всех трех вышеперечисленных синдромов. У больного есть все: и выраженные отеки, и повышено давление, и большое количество белка и эритроцитов в моче. О хроническом течении гломерулонефрита говорят, когда изменения в моче сохраняются дольше года или не удается справиться с высоким давлением и отеками на протяжении 6 месяцев. листья подорожника — 2 части, цветки календулы — 2 части, листья крапивы — 2 части, трава почечного чая — 2 части, трава череды — 2 части, трава тысячелистника — 2 части, плоды шиповника — 1 часть. Пить по 1/2 стакана 4 раза в день за 30 минут до еды. В клинике гломерулонефрита выделяют 3 основных составляющих: В зависимости от сочетания этих симптомов у больного выделены несколько форм, патологических синдромов, встречающихся при гломерулонефрите. Клинические формы гломерулонефритов: — Нефритический синдром. Переход острой формы гломерулонефрита в хроническую происходит в 5—20 % случаев. Все компоненты измельчить, залить 1 л кипятка, настаивать 20 минут, процедить. плоды шиповника (истолченные) — 4 части, плоды черной смородины -3 части, листья крапивы — 2 части, листья подорожника — 1 часть. С тыквы средней величины срезать верхушку, вынуть семена и волокна. При хроническом течении: Очень важно: — соблюдение диеты; — предохранение от переохлаждения, резкой смены климата, излишних нагрузок (как физических, так и эмоциональных); — вовремя выявлять и лечить инфекционные заболевания и ОРВИ у ребенка. Почему же у одних больных гломерулонефрит заканчивается выздоровлением, а у других приобретает хроническое течение? Внутрь влить 250 мл оливкового масла и засыпать 250 г сахарного песка. При хроническом гломерулонефрите на зиму заготовить повидло из плодов физалиса. Профилактика острого гломерулонефрита состоит в своевременном выявлении и грамотной терапии стрептококковой инфекции. Считается, что у больных хроническим гломерулонефритом есть какой-то дефект иммунитета, либо врожденный, либо сформировавшийся в течение жизни. Закрыть тыкву срезанной верхушкой, испечь в духовке. Взять 400 г плодов и 400 мл воды, варить 1 час, процедить, добавить 800 г меда и варить еще 30 минут. Скарлатина, ангина, стрептодермия должны быть обязательно пролечены антибиотиками в той дозе и тем курсом, который назначит врач, без самодеятельности. Переходу в хроническую форму так же способствуют: Нефротическая форма. Примерно у половины больных с этой формой заболевания удается добиться стойкой длительной ремиссии (фактического выздоровления). При смешанной форме встречаются в различных сочетаниях все возможные проявления гломерулонефрита: и выраженные отеки, и значительная потеря белка и эритроцитов с мочой, и стойкое повышение артериального давления. В длительную стойкую ремиссию (фактическое выздоровление) выходят всего 11 % больных. Ковалевой (при хроническом гломерулонефрите): трава лаванды — 1 часть, листья черной смородины — 1 часть, листья березы — 1 часть, трава будры плющевидной — 1 часть, лепестки розы крымской — 1 часть, листья толокнянки — 2 части, трава буквицы лекарственной — 2 части, брусничный лист — 2 части, листья подорожника — 2 части, трава крапивы — 3 части, плоды шиповника, толченые — 4 части, плоды земляники — 6 частей, побеги хвоща полевого — 6 частей. После — снять кожуру тыквы, все измельчить и перемешать. Профилактики хронического гломерулонефрита не существует, тут уж как повезет. Через 15 лет течения смешанной формы хронического гломерулонефрита в живых остается только половина больных. Может появиться и небольшое количество белка в моче. Заварить 5-6 г сбора 500 мл кипятка, томить 30 минут на медленном огне, не доводя до кипения. сбора 1 стаканом кипятка, настаивать 30 минут, процедить. Источник: Хронический гломерулонефрит — группа разнородных первичных гломерулопатий, характеризующихся прогрессирующими воспалительными, склеротическими и деструктивными изменениями с исходом в хроническую почечную недостаточность. Эта форма хронического гломерулонефрита прогностически наиболее благоприятна, редко осложняется хронической почечной недостаточностью (всего в 7 % случаев) и не приводит к гибели больного. Ребенок с острым гломерулонефритом и обострением хронического лечится только в больнице. Принимать по 50-150 мл 3 раза в день за 30 минут до еды в теплом виде. сбора 1 стаканом кипятка, настаивать 30 минут, процедить. цветки липы — 3 части, корень девясила -2 части, брусничный лист — 2 части, цветки бузины черной — 1 часть, листья грушанки круглолистной — 2 части. Хронический гломерулонефрит диагностируют в любом возрасте, он может быть следствием неизлеченного острого нефрита, но чаще развивается как первично хроническое заболевание. Ему назначают постельный режим вплоть до исчезновения всех симптомов. При остром гломерулонефрите или обострении хронического — стол № 7а, при стихании процесса диета расширяется (стол № 76), в период ремиссии, если нет почечной недостаточности, переходят на стол № 7. Фитосбор № 2 (при остром гломерулонефрите): листья черной смородины — 2 части, листья крапивы — 3 части, листья подорожника — 3 части, трава душицы — 1 часть, плоды шиповника — 3 части. Хронический диффузный гломерулонефрит — длительно (не менее года) протекающее иммунологическое двустороннее заболевание почек. После выписки из больницы ребенок обучается на дому в течение года и получает освобождение от уроков физкультуры. Это заболевание заканчивается (иногда спустя многие годы) сморщиванием почек и смертью больных от хронической почечной недостаточности. Хронический гломерулонефрит может быть как исходом острого гломерулонефрита, так и первично-хроническим, без предшествующей острой атаки. Причину заболевания удаётся установить не во всех случаях. Предполагают роль нефритогенных штаммов стрептококка, персистирующих вирусов (гепатита В, цитомегаловируса, вирусов Коксаки, Эпстайна-Барр, гриппа и др.), генетически детерминированных особенностей иммунитета (например, дефект в системе комплемента или клеточного иммунитета). Возникновению заболевания способствуют врождённые почечные дисплазии. Выделяют иммунологически обусловленные и иммунологически не обусловленные варианты заболевания. Иммунологически обусловленные могут быть иммунокомплексного, реже аутоантительного генеза. Большинство форм первичного хронического гломерулонефрита относят к иммунокомплексным гломерулопатиям. Их патогенез напоминает таковой при остром гломерулонефрите. Участие иммунологических процессов при гломерулонефрите с минимальными изменениями — предмет дискуссий. Несмотря на то что у многих больных заболевание можно рассматривать как аллергическую реакцию на вакцинацию, лекарственные препараты и другие факторы, при исследовании клубочков иммуногистохимическим методом не обнаруживают специфических изменений. При помощи электронной микроскопии выявляют редукцию малых отростков подоцитов, свидетельствующую о метаболических изменениях в клетках. Патология подоцитов приводит к нарушению целостности клубочкового фильтра. Развивается белковая и жировая дегенерация тубулярных клеток, отчётливо видимая при световой микроскопии, что в прежнее время дало повод называть патологический процесс «липоидным нефрозом». Симптомы, течение такие же, что и при остром гломерулонефрите: отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром и нарушение функций почек. У детей от 1 до 5 лет нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно соответствует морфологический вариант с минимальными изменениями в клубочках. В течении хронического гломерулонефрита выделяют две стадии: а) почечной компенсации, т. достаточной азотовыделительной функции почек (эта стадия может сопровождаться выраженным мочевым синдромом, но иногда долго протекает латентно, проявляясь лишь небольшой альбуминурией или гематурией); б) почечной декомпенсации, характеризующейся недостаточностью азотовыделительной функции почек (мочевые симптомы могут быть менее значительными; Как правило, наблюдается высокая артериальная гипертензия, отеки чаще умеренные; в этой стадии выражены гипоизостенурия и полиурия, которые заканчиваются развитием азотемической уремии). Обсуждают возможность перехода минимальных изменений клубочков в фокально-сегментарный гломерулосклероз, так как основное изменение при последнем — также поражение подоцитов. Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита. Для нефротической формы хронического гломерулонефрита характерны массивная протеинурия (более 3 г/сут), отёки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. При нефрите с минимальными изменениями нефротическии синдром не сопровождается ни гематурией, ни артериальной гипертензией. Поэтому он носит такие названия, как «чистый», или «идиопатический», или «первичный», нефротическии синдром. При этом протеинурия может достигать 20-30 г/сут и более, но она почти всегда селективна и представлена главным образом альбуминами. Вследствие скопления жидкости в плевральных полостях могут быть жалобы на кашель и одышку. Значительная потеря белка с мочой приводит к гипопротеинемии и диспротеинемии (в основном гипоальбуминемии), а это в свою очередь определяет снижение онкотического давления плазмы, вследствие чего вода переходит в ткани. Появляется тахикардия, при отсутствии асцита выявляют увеличение печени. Уменьшается ОЦК, снижается клубочковая фильтрация, появляются отёки (большей частью диффузные, с водянкой полостей). Наряду с развитием гипоальбуминемии повышается концентрация липидов в сыворотке крови. Количество мочеиспусканий и объём мочи уменьшаются, но относительная плотность мочи повышена. Осадок скудный и в основном содержит цилиндры, жир и жироперерождённый эпителий. Во время обострения количество Ig E или Ig M и фибриногена может быть повышено. Для мембранозного варианта характерны наличие субэпителиальных депозитов и утолщение гломерулярной базальной мембраны при отсутствии значительной пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток. Для него характерны пролиферация мезангиальных клеток и матрикса. Эритроциты выявляют редко и очень непродолжительное время. Концентрация компонента комплемента СЗ всегда в норме. Возможно и бурное начало с нефротического синдрома. Протеинурия низко селективна, что свидетельствует о тяжёлом поражении капилляров клубочков. Гематурия выражена в различной степени — от микро- до макрогематурии. Обнаруживают гипокомплементемию — показатель активности патологического процесса. Течение заболевания волнообразное, азотовыделительная функция почек длительно остаётся сохранной, однако у половины больных через 5-10 лет нефрит приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Длительное время среди симптомов преобладает артериальная гипертензия, тогда как мочевой синдром мало выражен. и может подвергаться большим колебаниям в течение суток под влиянием различных факторов. Ремиссии нефротического варианта чаще отмечают у больных с мембранозным гломерулонефритом. Изредка хронический гломерулонефрит развивается по гипертоническому типу после первой бурной атаки гломерулонефрита, но чаще бывает результатом возникновения латентной формы острого гломерулонефрита. Разбивается гипертрофия левого желудочка сердца, выслушивается акцент II тона над аортой. Как правило, гипертензия все же не приобретает злокачественного характера, АД, особенно диастолическое, не достигает высоких уровней. Развивается у детей старшего возраста и имеет тяжёлое, неуклонно прогрессирующее течение, торпидное к терапии. Наблюдаются изменения глазного дна в виде нейроретинита. При смешанной форме возможны все морфологические варианты (кроме минимальных изменений). Чаще других выявляют мезангиокапиллярный вариант, характеризующийся пролиферацией мезангиальных клеток и утолщением или двуконтурностью стенки капилляров за счёт проникновения в них мезангиальных клеток. Прогрессирование патологического процесса приводит к развитию склероза и формированию фибропластического гломерулонефрита — финалу большинства форм хронического гломерулонефрита. В качестве возможного этиологического фактора обсуждают роль глютена. Развивается склероз капиллярных петель клубочка, формируются фиброэпителиальные и фиброзные полулуния, утолщение и склероз капсулы клубочка. Морфологически это мезангиопролиферативный гломерулонефрит (вариант с отложением в клубочках Ig A и компонента комплемента СЗ). У некоторых больных в сыворотке обнаруживают повышенные титры антител класса Ig A к пищевому белку глиадину. Исход в хроническую почечную недостаточность бывает редко. Заболевание нередко начинается с острого нефротического синдрома с внезапным развитием гематурии, выраженной неселективной протеинурии, отёков и стойкой артериальной гипертензии. Течение Ig A-нефропатии относительно благоприятное. Прогностически неблагоприятно развитие нефротического синдрома и артериальной гипертензии. Особенность смешанной формы — гипокомплементемия со снижением концентрации СЗ и/или С4 компонентов комплемента. Это довольно часто возникающая форма; проявляется обычно лишь слабо выраженным мочевым синдромом баз артериальной гипертензии и отеков. Основное проявление этой формы — стойкая гематурия. Следует также выделять и гематурическую форму, так как в ряде случаев хронический гломерулонефрит может проявляться гематурией без значительной протеинурии и общих симптомов (гипертензия, отеки). Прогноз неблагоприятный, довольно быстро у детей развивается хроническая почечная недостаточность. Она может иметь очень длительное течение (10-20 лет и более), позднее все же приводит к развитию уремии. Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломерулорефрита. Особенно часто обострения наблюдаются осенью и весной и возникают через 1-2 сут после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции. При любом течении хронический Диффузный гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию — вторично-сморщенную почку. Для вторично-сморщенной почки характерна картина хронической азотемической уремии. При наличии в анамнезе острого гломерулонефрита и выраженной клинической картины диагноз не представляет больших трудностей. Однако при латентной форме, а также при гипертонической и гематурической формах заболевания его распознавание иногда бывает весьма трудным. Если в анамнезе нет определенных указаний на перенесенный острый гломерулонефрит, то при умеренно выраженном мочевом синдроме приходится проводить дифференциальную диагностику с одним из многих одно- или двусторонних заболеваний почек. Следует также помнить о возможности ортостатической альбуминурии. При хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может задолго предшествовать артериальной гипертензии или возникать одновременно с ней. Для хронического гломерулонефрита характерны также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам (за исключением обострении, протекающих с эклампсией) и более редкое или менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий. В пользу наличия хронического гломерулонефрита при дифференциальной диагностике с хроническим пиелонефритом свидетельствуют преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных (при окраске по Штернгеймеру-Мапьбину) лейкоцитов, а также одинаковая величина и форма двух почек и нормальная структура лоханок и чашечек, что обнаруживается при ренттеноурологическом исследовании. Нефротическую форму хронического гломерулонефрита следует отличать от липоидного нефроза, амилоидоза и диабетического гломерулосклероза. При дифференциальной диагностике амилоидоза почек имеет значение наличие в организме очагов хронической инфекции и амилоидной дегенерации другой локализации. Так называемая застойная почка иногда дает повод к неправильной диагностике, ибо может протекать со значительной протеинурией при умеренной гематурии и высокой относительной плотностью мочи. Застойная почка часто проявляется отеками, иногда артериальной гипертензией. О застойной почка говорят наличие самостоятельного первичного заболевания сердца, увеличение печени, расположение отеков преимущественно на нижних конечностях, меньшая выраженность гиперхолестеринемии и мочевого синдрома, а также исчезновение его при уменьшении сердечной декомпенсации. Необходимо устранение очагов инфекции (удаление миндалин, санация полости рта и т. Длительные диетические ограничения (соли и белков) не предупреждают перехода острого гломерулонефрита в хронический. Больные хроническим нефритом должны избегать охлаждения, особенно воздействия влажного холода. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии осложнений показано санаторно-курортное лечение в Средней Азии (Байрам-Али) или на Южном берегу Крыма (Ялта). Постельный режим необходим только в период появления значительных отеков или развития сердечной недостаточности, а также при уремии. Для лечения больных хроническим гломерулонефритом существенное значение имеет диета, которую назначают в зависимости от формы и стадии заболевания. При нефротической и смешанной формах (отеки) поступление хлорида натрия с пищей не должно превышать 1,5-2,5 г/сут, для чего прекращают солить пищу. При достаточной выделительной функции почек (нет отеков) пища должна содержать достаточное количество (1-1,5 г/кг) животного белка, богатого полноценными фосфорсодержащими аминокислотами. Это нормализует азотистый баланс и компенсирует белковые потери. При гипертонической форме рекомендуется умеренно ограничивать потребление хлорида натрия до 3-4 г/сут при нормальном содержании в диете белков и углеводов. Латентная форма заболевания существенных ограничений в питании больных не требует, оно должно быть полноценным, разнообразным и богатым витаминами. Витамины (С, комплекс В, А) должны входить в рацион и при других формах хронического гломерулонефрита. Следует иметь в виду, что длительная безбелковая и бессолевая диета не предупреждает прогрессирования нефрита и плохо отражается на общем состоянии больных. Особенно большое значение имеет кортикостероидная терапия, являющаяся основой патогенетической терапии при этом заболевании. На курс лечения применяют 1500-2000 мг преднизолона (преднизона) или 1200-1500 мг триамцинолона. Начинают лечение обычно с 10-20 мг преднизолона и доводят дозу до 60- 80 мг/сут (дозу триамцинолона увеличивают с 8 до 48- 64 мг), а затем постепенно снижают ее. Рекомендуется проводить повторные полные курсы лечения (при обострениях) или поддерживающие небольшие курсы. На фоне приема кортикостероидных гормонов возможно обострение скрытых очагов инфекции. В связи с этим лечение кортикостероидами лучше проводить, назначая одновременно антибиотики, или после удаления очагов инфекции (например, тонзиллэктомии). Противопоказанием к назначению кортикостероидов у больных хроническим гломерулонефритом является прогрессирующая азотемия. При умеренной артериальной гипертензии (АД 180/110 мм рт. ) лечение кортикостероидными гормонами можно проводить, одновременно применяя гипотензивные средства. При высокой артериальной гипертензии требуется предварительное снижение АД. При противопоказаниях к кортикостероидной терапии или при ее неэффективности рекомендуется применение негормональных иммунодепрессантов: аэатиоприна (имуран), 6-меркаптопурина, циклофосфана. Эти препараты более эффективны, и лечение ими лучше переносится больными при одновременном приеме преднизолона в умеренных дозах (по 10-30 мг/сут), что предупреждает токсические влияния иммунодепрессантов на лейкопоэз. В поздних стадиях — при склерозе клубочков и их атрофии с наличием высокой гипертензии — иммунодепрессанты и кортикостероиды противопоказаны, так как иммунологической активности в клубочках уже нет, а продолжение такого лечения только усугубляет артериальную гипертензию. Иммунодепрессивным свойством обладают также препараты 4-аминохинолинового ряда — хингамин (делагил, резохин, хлорохин), гидроксихлорохин (плаквенил). Резохин (или хлорохин) применяют по 0,25 г 1-2 — 3 раза в день в течение 2-3 — 8 мес. Резохин может вызывать побочные явления — рвоту, поражение зрительных нервов, поэтому необходим контроль офтальмолога. Индометацин (метиндол, индоцид) — производное индола — является нестероидным противовоспалительным препаратом. Предполагают, что, помимо оказания обезболивающего и жаропонижающего действия, индометацин воздействует на медиаторы иммунологического повреждения. Назначают его внутрь по 25 мг 2-3 раза в день, затем в зависимости от переносимости увеличивают дозу до 100-150 мг/сут. Лечение проводится длительно, в течение нескольких месяцев. Одновременное применение стероидных гормонов и индометацина позволяет значительно снизить дозу кортикостероидов с постепенной полной их отменой. Осаждение фибрина в клубочках и артериолах, участие фибрина в образовании капсульных «полулуний», нерезкое повышение содержания в плазме фибриногена служат патогенетическим обоснованием для проведения антикоагулянтной терапии хронического гломерулонефрита. Усиливая фибринолиз, нейтрализуя комплемент, гепарин воздействует на многие аллергические и воспалительные проявления и в результате снижает протеинурию, уменьшает диспротеинемию, улучшает фильтрационную функцию почек. Назначаемый п/к по 20 000 ЕД в день в течение 2-3 нед с последующим постепенным снижением дозы в течение недели или в/в капельно (1000 ЕД в час) гепарин может применяться в сочетании с кортикостероидами и цитостатиками. При смешанной форме хронического гломерулонефрита (отечный и выраженный гипертонический синдромы) показано применение натрийуретиков, так как они оказывают выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Гипотиазид назначают по 50-100 мг 2 раза в день, лазикс по 40- 120 мг/сут, этакриновую кислоту (урегит) по 150-200 мг/сут. Салуретики целесообразно комбинировать и конкурентным антагонистом альдостерона альдактоном (верошпирон)-по 50 мг4 раза в день, повышающим выделение натрия и уменьшающим выделение калия. Мочегонный эффект гипотиазида (и других салуретиков) сопровождается выделением с мочой калия, что может приводить к гипокалиемии с развитием свойственных ей общей слабости, адинамии и нарушения сократительной способности сердца. Поэтому следует одновременно назначать раствор хлорида калия. При упорных отеках на фоне гипопротеинемии можно рекомендовать применение среднемолекулярной фракции полимера глюкозы- полиглюкина (декстрана) в виде капельного внутривенного введения 500 мл 6% раствора, что повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровь и вызывает диурез. лучше действует на фоне лечения преднизолоном или диуретиками. При лечении почечных отеков пуриновые производные — теофиллин, эуфиллин и др. Однако следует избегать резких колебаний АД и его ортостатического падения, которые могут ухудшить почечный кровоток и фильтрационную функцию почек. В преэклампсическом периоде и при лечении эклампсии, которая может возникнуть и при обострении хронического гломерулонефрита, больным может быть назначен сульфат магния; при внутривенном и внутримышечном введении он в виде 25% раствора может снижать АД и улучшить функцию почек с диуретическим эффектом, а также способствует уменьшению отека мозга. Исходом хронического гломерулонефрита является сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности — хронической уремии. Профилактика хронического гломерулонефрита направлена на предупреждение рецидивов заболевания (ограничение физической нагрузки, исключение стрессовых состояний, охлаждения, предохранение от интеркуррентных заболеваний, санация очагов хронической инфекции, вакцинопрофилактика по индивидуальному плану). Больным показано диспансерное наблюдение с контролем за функцией почек. Источник: Часто задаваемые вопросы Сайт предоставляет справочную информацию. Гломерулонефрит – заболевание, при котором происходит поражение почечной ткани. При этом заболевании поражаются в первую очередь почечные клубочки, в которых происходит первичная фильтрация крови. Хроническое течение данного заболевания приводит постепенно к утрате способности почек выполнять свою функцию – очищать кровь от токсических веществ с развитием почечной недостаточности. Кровь, поступающая в почки по почечной артерии распределяется внутри почки по мельчайшим сосудам, которые впадают в так называемый почечный клубочек. В почечном клубочке ток крови замедляется, как сквозь полупроницаемую мембрану жидкая часть крови с электролитами и растворенными в крови органическими веществами просачивается в Боуменову капсулу (которая как обертка обволакивает почечный клубочек со всех сторон). Из клубочка клеточные элементы крови с оставшимся количеством плазмы крови выводится через почечную вену. В просвете Боуменовой капсулы отфильтрованная часть крови (без клеточных элементов) называется первичной мочой. Но в этой моче растворено помимо токсических веществ множество полезных и жизненно необходимых – электролиты, витамины, белки и т.д. Накапливаясь в ней, моча постепенно в просвете мочеточников оттекает в мочевой пузырь. Доступно и понятно о том как развиваются и работают почки. Источник: с хроническим пиелонефритом наблюдают уролог, терапевт и стоматолог 2 раза в год. При появлении артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности (ХПН) осмотры терапевтом проводятся 4-6 раз в год. ♦ Легкое обострение хронического пиелонефрита — 15-20 дней. ♦ Обострение средней тяжести (без стойкой хронической почечной недостаточности (ХПН)) — 30-35 дней, в том числе стационарное лечение — 20-25 дней. ♦ При повторном обострении в течение года и невозможности трудоустройства по КЭК — направление больных на МСЭ. ♦ Тяжелое обострение — стационарное лечение 45-55 дней. ♦ При развитии стойкой хронической почечной недостаточности (ХПН) трудоспособность зависит от ее степени. При выраженной степени больные направляются на МСЭ для получения группы инвалидности.

Next

Порядок оказания медицинской помощи

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми. Антагонисты кальция применяются в кардиологии более 30 лет. Широкому использованию их в клинической практике способствуют высокая антиишемическая и антиангинальная эффективность, а также хорошая переносимость, установленные в ходе крупных клинических Антагонисты кальция применяются в кардиологии более 30 лет. Широкому использованию их в клинической практике способствуют высокая антиишемическая и антиангинальная эффективность, а также хорошая переносимость, установленные в ходе крупных клинических исследований. Общими показаниями к применению антагонистов кальция у больных ИБС являются профилактика и купирование приступов стенокардии различной природы, включая вазоспастическую cтенокардию [1, 2, 3] . В присутствии ионов кальция происходит взаимодействие актина и миозина, обеспечивающих сократимость миокарда и гладкомышечных клеток. Расширение артерий и артериол обусловливает уменьшение общего периферического сопротивления и, следовательно, уменьшение артериального давления (АД) и нагрузки на сердце. Таким образом, механизм действия антагонистов кальция состоит в следующем: Рассмотрим эволюцию применения антагонистов кальция в кардиологии: первое поколение (обычные таблетки): верапамил, дилтиазем, нифедипин, фелодипин, исрадипин, никардипин, нитрендипин; второе поколение (модифицированного высвобождения): верапамил SR, дилтиазем CD, нифедипин ХL, фелодипин ER, исрадипин ER; и наконец, третье поколение (препараты пролонгированного действия): амлодипин, лацидипин, лерканидипин, манидипин и др. Эффекты различных классов антагонистов кальция показаны в . К первому поколению антагонистов кальция относятся нифедипин, верапамил и дилтиазем. Однако относительно короткий период действия, нежелательный отрицательный инотропный эффект, способность к замедлению атриовентрикулярной проводимости (верапамил), отсутствие или недостаточность тканевой специфичности, а также побочные эффекты способствовали появлению новых антагонистов кальция. В клинике наблюдаются следующие побочные эффекты, ограничивающие применение антагонистов кальция первого поколения: головная боль, покраснение лица, отечность в области лодыжек (в результате перераспределения крови), рефлекторная тахикардия, вызванная первичным вазодилатирующим эффектом нифедипина, головокружение и запоры при приеме верапамила. Нифедипин выпускается в таблетках по 10 и 20 мг обычной продолжительности действия и в таблетках пролонгированного действия по 20, 30, 60 и 90 мг (прокардия XL). К урежающим ритм антагонистам кальция относятся верапамил и дилтиазем. Верапамил выпускают в таблетках, драже и капсулах по 40 и 80 мг, а также в формах пролонгированного действия — верапамил ретард в таблетках по 120 и 240 мг и в капсулах по 180 мг. Дилтиазем выпускают в обычных таблетках по 30 и 60 мг, а также в таблетках для пролонгированного действия по 90 мг (алтиазем ретард и др.) и 120 мг. Препарат принимают и в специальных капсулах с пролонгированным высвобождением лекарства по 60, 90 и 120 мг, а также в специальных капсулах с замедленным высвобождением лекарства — дилтиазем СD 180, 240 и 300 мг; дилтиазем SR по 60, 90 и 120 мг; дилтиазем ХR по 180 и 240 мг. Препараты второго поколения из группы антагонистов кальция (нисолдипин, нимодипин, нитрендипин, исрадипин, фелодипин, никардипин) более активны и специфичны для определенных органов и тканей, обладают более продолжительным действием (нисолдипин, фелодипин и др.). К положительным свойствам антагонистов кальция второго поколения относят: бoльшую специфичность в отношении органов и сосудистых областей, возможность профилактического применения, ослабление многих побочных эффектов, характерных для препаратов первого поколения, новые дополнительные свойства, например антиагрегантная активность в отношении тромбоцитов (трапидил). Нифедипин относится к дигидропиридинам и является наиболее мощным периферическим дилататором артериальной системы (на уровне артериол), за ним по вазодилатирующим свойствам следует фенилалкиламиновое соединение (производное папаверина) — верапамил и далее — бензотиазепиновое соединение — дилтиазем. Короткодействующий нифедипин используется сегодня в основном для купирования гипертонических кризов, в то время как другие пролонгированные формы нифедипина в числе других антагонистов кальция рекомендуются для длительного лечения больных ИБС и артериальной гипертонией. Производные дигидропиридина отличаются от производных фенилалкиламина и бензотиазепина большим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов (вазоселективность) и отсутствием клинически значимого воздействия на сократимость миокарда, функцию синусового узла и атриовентрикулярное проведение [5, 6, 7]. В связи с этим понятно, что в некоторых ситуациях дигидропиридиновые антагонисты кальция являются препаратами выбора, поскольку противопоказан прием других средств. Лечение больных ИБС направлено на предупреждение смерти, инфаркта миокарда, уменьшение симптомов стенокардии и развития ишемии миокарда [8, 9, 10]. Препараты нифедипина пролонгированного действия () расширяют основные коронарные артерии и артериолы (в том числе в ишемизированных участках миокарда) и предотвращают развитие спазма коронарных артерий. Таким образом, препараты нифедипина улучшают снабжение миокарда кислородом при уменьшении потребности в нем, что позволяет применять их при лечении стенокардии [11, 12]. Наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами антагонисты кальция могут оказывать дополнительное антиоксидантное и антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению и депонированию свободного холестерина в стенке сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации — коронарных, мозговых, периферических [14–24] (). В исследовании PREVENT [21] оценивалось влияние амлодипина на прогноз больных ИБС. Отмечено снижение количества приступов стенокардии и улучшение течения хронической сердечной недостаточности. Выявлено также уменьшение числа ситуаций, требующих выполнения операций реваскуляризации, а также более благоприятное течение стенокардии (урежение приступов). В исследование CAPE (Сircadian Anti-ischemia Program in Europe) [22] были включены 315 больных, страдавших стабильной стенокардией и получавших амлодипин в течение 8 нед в дозе 5–10 мг/сут или плацебо. Было показано, что амлодипин значительно снижал частоту эпизодов ишемической депрессии сегмента ST по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), а также количество болевых приступов и случаев, когда необходимо применение короткодействующих нитратов. В ходе исследования ЕLSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) [23] сравнивалось действие атенолола и лацидипина (антагонисты кальция третьего поколения) у больных артериальной гипертонией без дополнительных факторов риска, сердечно-сосудистых осложнений и наличия эндартерэктомии (4-летнее наблюдение 3700 больных с систолическим АД 20%) и диастолическим АД менее 100 мм рт. В группу, в которой применялся эналаприл (20 мг/сут), были включены 673 человека, в группу с применением амлодипина (10 мг/сут) — 663 человека и в группу плацебо — 655 пациентов. Основным параметром эффективности препаратов была частота сердечно-сосудистых событий при приеме амлодипина по сравнению с плацебо. Сердечно-сосудистые события включали в себя: смерть из-за события, нефатальный инфаркт миокарда, реанимированную остановку сердца, коронарную реваскуляризацию, госпитализацию из-за стенокардии, госпитализацию из-за застойной сердечной недостаточности, фатальный и нефатальный инсульт (преходящее нарушение мозгового кровообращения) и впервые диагностированное заболевание периферических сосудов. У 274 больных с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВУЗИ) оценивали прогрессирование атеросклероза (рассматривалось процентное изменение объема атеросклеротических бляшек). В обобщенной выборке пациентов средний уровень АД составил 120/78 мм рт. Результаты исследования были следующими: в группе плацебо через 24 мес АД увеличилось на 0,7/0,6 мм рт. ст., а в группах с применением амлодипина и эналаприла АД снизилось на 4,8/2,5 и 4,9/2,4 мм рт.

Next

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией. Пациент с фибрилляцией. 1000, :1) ;2) ;3) , (, .);4) , - , , , ;5) , ;6) , , , , ;7) , ;8) , , - . (, ) : 1) , , ;2) , , , ;3) , ;4) - , -;5) -;6) , , ;7) - , , , ;8) ( ), ( ) ;9) , , ; , , , , , ;10) . : 1) ;2) , , , ;3) , , ;4) ;5) ;6) (, , ..);7) ;8) ;9) , ;10) . , , - ;11) , ;12) , , , , ;13) , ;14) , ();15) ;16) , . () :1), , , ( ) ();2) , , (), (), ( , , , ), ;3) , ();4) ;5) , ( , , ), (, , );6), , ();7) () (, , , , ..);8) , ;9) , , , , , ;10) , ;11), ( , (), );12) : , , , ..;13) (, , , );14) , . :1) 6 ;2) 5 ;3) 6 ;4) 14 ;5) ;6), , 21 ;7) 22 ;8), , 21 ;9) , , 7 ;10) 10 ;11) 8 ;12) 14 ;13) - 6 ;14) 10 . :1) , , , ;2) , ;3) , , , , , , , - , , ;4) , , , . , :1) (, ), ; ;2) , , , , ;3) , ;4) , , , ;5) , , -. , , , :1) , ;2) , ;3) , , ;4) ;5) ;6) ;7) ;8) , ;9) , , . ֻ , , 34:1) ;2) ;3) ( );4) , , ;5) ;6) ;7) , ( );8) ;9) ;10) ;11) , ;12) , ;13) , , ;14) , ; ֻ , , ., 12, 3%- ( 3%- ). 100:1) - ;2) , , ;3) ;4) ;5) () ;6) -9;7) -1200;8) ;9) ;10) () ;11) ;12) ;13) ;14)- ;15)- ;16) ;17) ;18) 10 ;19) ;20) ;21) ;22) ( ). : , 0,025 (0,05) 1 , 400 10, , , 30 10, 0,1%- 1 10. : 0,1%- 1 10.: () 1 .: 5%- 1 10, , , .: () 0,01%- 1 2, 3 , -10 , 10 , 25%- 10 , 1%- 10 . : 2 .: 2,4%- 10 2 , - 3 , 2 , ( ) 5 .: 10, 96%- 30, 70%- 30., : 5000 1, 5 . :1)V1 ;2)V2 ;3)V3 , V2 V3;4)V4 - ;5)V5 , V4, ;6)V6 , V4 V5. : 1) 30C 70C ;2) 70C 90C ;3) 0C 30C ;4) 0C -90C ;5) 90C -150C (.15). ., , , :1) ;2) ;3) ;4) , ;5) ;6);7) ;8) ( ), , , , . ) R QS (.21); 2) (R) S T 0,5 (.21);3) , , ( ) (.21). I a VL ; III, a VF () II :, V1V2 , V2 V3 , V4 , V5V6 . 2%- 2 (0,10,2 ) , 0,2%- 1 0,1%- 1 (0,1 ) ., , 1 ( 0,1 ) . , , :1) ( ; );2) , ;3) , ( , );4) , , ;5) ;6) ;7) , ;8) ;9) ;10) . : 2%- 12; 12, 1%- 12; , , : 400 400; 5%- 500, , , 7,5%- 100. , , , , : (500), 5%- (500); , (400) , 6090 125250 . :1) 12 1%- , ;2) 2 8 1%- ( );3) ;4) 0,025%- 12 0,05%- 0,51 0,9%- ;5) (3060) (60-125) ; ;6) 2,4%- 10,0. :1) ;2) 2040 40%- ;3) 20 40 ;4) : 3060 ; 68 ;5) , 10 20. : 100 , 2 6; , 1000 12; 5%- 4060/, 500750 10%- 1620 . (250500 40%- 0,9%- 2040), 6090, 125250, 10%- 1020). , , -, , : (400), (400); 5%- 500-1000, 500, 10%- 1020 ; 250500 , . , :1) () , , , , , , ;2) ( , );3) ;4) (): , , .;5) () . :1) ( , , , );2) ;3) ;4) ;5) ;6) ;7) ;8) ; ( );9) - , . :1) , ;2) , , , ( , S- , .);3) : , , ..;4) ;5) ;6) , ;7) ;8) ;9) , , (-2). 03;2) , , ; ; ; : 01, 02 ; , ;3) , ;4) () ;5) ;6) , . :1) : , , , , , ;2) : , , , , , , , , .;3) , ;4) : () , : , , , , , , , , , , ;5) ;6) , ( , - , , ) (, ). , :1) , (), , , , , , , 20% , ; , , , ;2), ( ): , , , , , ; , , , 20% , . - :1) ;2) ;3) : , 8090 , 45, ( , , , );4) , 5 1 10 2 ;5) 0,1%- 1 ( ), 23 . :1) ( 1 10%- 0,31 1%- ; (24 1%- ), (12 2%- , - (24 2%- );2) ( 10 2,4%- 1020 20%- 40%- , 1020 200 );3) ( (5-10 250500 ), (400 3060), (2 15%- 12 );4) ( : 1 0,06%- 0,25-1 0,05%- , 1 , 13 20%- . 4-10 0,5%- 25 1%- , 2 2%- , 25% 5-10 ;2) ( 10 2,4%- 1020 20%- 40%- , 1020 200 );3) : (1020 10%- ), 0,25 4 1 2 , , ;4) : (5-10 250500 ), (400 3060), (2 15%- 12 );5) : : 1 0,06%- 0,25-1 0,05%- , 1 . , 1978) :1) : 1 10%- 0,31 1%- ; (24 1%- ), (12 2%- , - (24 2%- ), , , , . :1) 24 ( 4), 4 ;2) : (150200 5%- ) (100 30%- , );3) ;4) 25%- (5-10) ( 5%- ). : 1) ( , );2) ( , , );3) (, , );4) ( , , , );5) ( , , , ). (30 36);4) 6/ ( 10), 0,91,1/ ), 3/, ;5) 25 ( 10) / , 12/ 46, ;6) : (5-10/);7) ( ). :1- , ;2- , , , , , , , ;3- , , , , , ;4- - , , , , , . ;3) ( 35/ );4) .2- 3- :1) , ;2) ;3) ( 4- );4) ( ), ;5) .4- :1), ;2) ;3);4) ;5) . , , , : (0,1/ 0,1%- ), (0,1/ 1%- ), ( 8-10/ 1020%- ). (0,05-0,1 0,05%- 12 0,10,2 0,06%- 12 1015 20%- ), 50-100 . : 1) 35/ ( 4), 10 (1);2) : (5/ 5%- ) (5-10 30%- , , );3) 0,52/ ;4) ( 1 10%- );5) 25%- (1/ ) ( 5%- ). :1) I , , ;2) II , , , ;3) III ; III , ; III ;4) IV ( , , , , , ). : , ( 3839C, 1020), , ( 0,1%- , 0,2%- 1 ), 3 ( 0,04 3 0,51,5 2%- , - 0,04 3 ), (1%- ); ( ). :1), , (, , , , ..);2) (), , ( ), : , , (, .) ( .), .;3), , , , .. , , , , , , (2, 5, 10, 20), , , , , , , , , , , , , . :1) ; 1 1300 1800 ; 1,5 1800 2400 2 2400 3000 ;2) 0,5 900 1 900 . :1) ;2) ;3) ; ;4) ;5) ;6) ;7) ;8) ;9)- , ( );10) ;11) . : 1), , ;2) ;3)- ;4)- ;5) ( ) ;6) ;7) ;8) , , ;9), ;10) ;11) (-, );12);13) (, .);14) ( ), , , ;15) ( );16) ( ) ;17) ( );18) , (, , ..);19) . :1);2) 1- 2- ;3) ;4) 15 ;5) (, , 1517 );6) , , ;7);8) , , , ;9) , -, , ;10), , , ;11) ;12) , ;13), ;14) , . , , :1);2) (, , , , .);3) (, , , .);4) (, , , .);5) , , , ;6) (, .). , , ; ; ; ( ); ; ( 40 ); , ( 1517 )., : (, ); , (-); ( 40 ); () ; 18 ; () 1 2 35 . :1) , 8-10 .;2) 8-10 .;3) 23 .;4) 23 .;5) 12 .;6) 1 .;7) , 2 .;8) 1 ;9) 2 .;10) 1015 .;11) 2 .;12) 2 .;13) 1 .;14) , 45 .;15) 20 4 .;16) 10 5 1 .;17) 1 .;18) 68 .;19) , 1 .;20) 56 .;21) 50 100 23 . - () , , (, ).: 6%- 0,5%- , 30; 0,1%- 0,5%- , 15; 1%- , 30; , 45. :1) 23 ( , 22 32 );2) ( );3) (, , );4) -;5) - -;6) 2 ( 32 );7) , , , , , , , . - : 1) ;2) ;3) ;4) ;5) ;6) ;7)- , - , ;8) ;9) - ;10) - . - - :1) 2 ;2) , (23 ) , ;3) ;4) ;5) ;6) 34 ;7) ( , , ). : 1) ;2) ;3) (, , );4) ( ) D2 500-1000 2 ( );5) ;6) . 4;3) 6 : 3300 (3500) 800x n ( n );4) 7-12 : 5800 (6000) 400x n ( n ). 3 .4 .5 .6 , , .7 , , .8 , , .9 , .10 .11 - , , -.12 8-10 . 3 , .4 .5 , .6 .7 , .8 .9 -: , , .10 , (, ), .11 , . : 1) ( 6 );2) ;3) ;4) 1- ;5) 2- ;6) , ;7) ;8) ;9) ;10) ;11) , ;12) - . :1) ( , , ..);2) ( , , , ..);3) ( , , , , , , );4)- (- , , , , ). - , , , .1- .2- 1 ( 1 , 2 3 , 3 6 ) .3- 2 ( 1, 2 ).4- 3 . : 1);2);3);4) ;5) ;6) ;7) ;8) ;9), ;10);11) ;12) ;13) ;14) 4000;15) ;16) 3 ;17) ;18) , ;19) . : ( , , --) 2 ; 13 1 1 10 ; ; - 1 3 0,06 10 ; 1 3 0,025 10 . II ( ) : 1) ;2) , , 2000, , ;3) 16 40 ;4) : , , , - , , , , , ;5) ;6) 3 ;7) ;8) I II ;9) ;10) ;11) ;12) ;13) ;14) ;15) ;16) ;17) ;18) . : 1) ;2);3) ;4) ;5) , ;6) , ;7) (6 );8) ;9) (4000 );10). 3 , 1 , ., -, - : 1) , , , , ;2) , , ;3) ;4);5) 1%- 1 1/2. ., -, - : 1) ;2) ;3)- ;4) ;5) ;6) ( 3435 3839 , , ). III ( : , , ) : 1) ( , , , , );2) ;3) ;4) ;5) IV ;6) 1 ;7) 30 . 12 24 ., -, - : 1) , ;2) 1216 - , 10 0,025 3 , 0,10,2 34 , 1, 6, 50 , 1 100150, 2426 . 1 24 ., -, - : 1) ;2), ;3);4) , ;5) 10 0,003-0,006, 0,02, 1 0,003 2 , 11,5 1 0,03, 0,003, 0,001, 500 ( - ), 0,01, 0,001, (4 10 ), 1503 . IV ( ) : 1) ;2) ;3) ;4) 30 , 40 ;5) ;6) ;7) ;8) ;9) ;10) 12 ;11) 12 ;12) 12 ;13) I ;14);15) , ;16) 12 ;17) . 3, 12 ., -, - : 1) - ;2) ;3) 46 ;4) ;5)- - ;6), ;7) ;8) ;9) 2,5 12 . VI ( ) : 1) ( , , , , , );2) , ;3) , , , ;4) ;5) (, );6) () ..;7) ( ..). , ., -, - : 1) ;2) ;3) ;4), ;5) (, );6) ( );7) ;8) . , , ., -, - : 1) , , , ;2) ;3) - ;4)- ;5) ;6) ( , ..) ;7) ;8) ;9) ;10) . : 1) :( / ) 100%; 2) :( / ) 100%; 3) :( / )x 100%; 4) : 100 :( / ) x100%; ( , / ) 100%. - - : 1) - ( 1- 5- ) ( 6- 11- ) ( );2) , ;3) ( ) ;4) - ;5) , . : 1) , , , : , , , ; ( , , ); ; , , ; , , , , ; , ; ; ( ), ; , , ;2) . :1) ;2) , (, , , ), (, , );3), ();4) (, , , .) ;5), , ();6) , , , ();7) ( , , ), ;8) ;9) , ;10) ;11) ( ), , ;12) (, , , );13) (, , , );14) , . (, , , ..) , , :1) - ;2) ;3) ( ); , , ;4) , ( ), ;5) , ;6) ;7) ( I IV );8) , , ;9) ;10) , ;11) ;12) ( , , .). : 1) , , ;2) 5 , ( ) 2 ;3) , ;4) 3 ;5), 3 , ;6), 3 , ;7) , , , . :1) ;2) ;3) ();4) ( , , , -), , ;5) (, , ), 8C; 4C. : 1), ;2) ;3) ;4);5), , , ;6) ;7) ;8), ;9) - ;10), . : 1), ;2) Hs Ag 5%;3), Hs Ag ;4) ;5), , ;6) , ;7) , . : 1) ;2) ;3);4) ;5) ;6) ;7) ;8);9);10) ;11) ;12), . : 1) (-, , , .);2) , , , , , ;3) , , , , , , , , , . , , , , , , , , , ;2) , , (, , , , , , , , , , .);3) , , : , , , 10%- , 5%- , , , , ;4) -2, , . :1) ;2) ;3) ( 2);4) ;5) ;6) ;7) (, , );8) , - ;9) ;10) . :1) (, , , );2) ( , , , );3), (, , );4), (, );5), ();6), ( : , , , , ). - : , 1%- 1 ; 5 200 ; 12 500 5%- ( ); 2 , ; - 10%- 1 ; 10%- 2 , ; 0,25%- 0,5 20 5%- ; 10 12 50-100 5%- (); 40 ; ; ; 5. 4 ; ; ; 40 ; 10%- 2 , ; 0,25%- 0,5 20 5%- ; 10 50-100 5%- (); 0,02 3 ; 0,02 2 ; 1%- 1 ; 5 200 ; 12 500 5%- ; 2 , ; 10%- 1 ; 5 ; 1 1 ; 6 5%- , 1 6%- , 5%- , 1%- 1 ; . : 1) ( );2) ;3) ;4) , ;5) 60-100 5%- ;6) ;7) (, , ). 4 : I (100200 ); II (200400 ); III (400600 ); IV ( 600 ). ( , .) 2 0,25%- ;3) 2,08,0 1%- ;4) ( 12 0,51) ; ( 15) 200300. - .- , - : 1) , , ;2) 2,53 , ;3) ( ) 0,30,5 , , ;4) - , ;5) , , ();6) , ;7) . , :1) , 39C ;2) () , , , , ;3) (, );4)- (, , , );5) (, , ). , :1) ( 2%- , );2) ( , );3) ( , , , --, );4) (, ) , ;5) 5%- ;6) ;7) ( , 1%- );8) ;9) ;10) IIIII . , , :1), ;2) , ;3), , , , ;4) , ;5);6), , () , , (, , , ), () , ;7) , , ;8), 30 , . , : 1) ;2) , ;3) - (), - () ., , (), , , , -, , , - . : 1) 7 : (, , ) - ;2) 7 15 : (, , ) - 15 , ;3)- 15 : (, , ) - ;4) 15 , , - ;5) 15 : , , , , (, , ) ;6) 15 , , , , , , , , ;7) 15 , ;8) 15 : 3 , 7 . : 1) (, , , , , , ) ;2) , ;3) , , ;4) ;5) ;6) , , , , . :1): 100 ;2): 34 100 ;3): 23 (5 1 ) 100 ;4) : 34 100 ;5) : 5 . :1) 132164/;2) 115145/;3) 135195/;4) 1 110130/;5) 1012 115145/. 1 (200), (80) 1 (1/4000 ) : X = ( 4000 200)/ 200, 1 ; . :1) 4048% ( 0,40,48);2) 3642% ( 0,36-0,42);3) :) 0,5 4165%;) 1 3355%;) 2 2642%;) 4 3244%;) 6 3141%;) 9 3240%;) 12 3341%. , .- 4 : 1), -, (HLA) (, );2) -, - ;3) (), (), , ( , , , , , .), ( , ), (, ) ..;4), . (20), (100) 1/250, 1/5 , 1/10 : X = ( 250 20) / 100, 1 ; 100 ;20 ;100 ;250 1 , 1/250 . : 9,03,0 /; 1 5,0-19,6 /; 13 6,0-17,5 /; 47 5,5-15,5 /; 4,09,0 /. :1) ( , );2) ( , , , );3) (, , );4) (, , , , , );5) ( );6);7);8) ;9);10) ( );11) ;12) ;13) ;14) , . :1) ( , , );2)- ( / , );3) ( , , , ; , - , );4) , (, - -- , );5) ( , , );6) (, ), , , . :1) (, );2), (, );3) ;4) ;5);6) ;7) ;8) , ;9) ;10) ;11) (, , );12) (, ). () :1) ;2) ;3) ;4) ;5) ( );6) ;7);8);9) ;10) ;11) (). () :1) (, , );2), (, , );3) ;4);5) ;6) ( , , , );7), (, ). 5 :1) : , , , ;2) : , , ;3)- : , , , , , , , , ;4) : , , ;5) : , , . :12,8-23,7% ;13,1-24,1% ;52,7-68,9% ;0,55,8% ;00,5% . :1) (653) (2 100 );2) (C10H14O) 100150 , ;3) 1 100 , ;4) (H3BO3) 0,3 120 , , . 1) 45 , ();2) , 1015 , ();3), , ;4) , ;5) , , , , . :1) () ;2) (), ., : 1) ;2) ( , ) ;3) .- ( , , ), ( ), (, ), , ( , ). 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ; , , ; : , , , , , , , , , , , , . , (Shistosoma haematobium Filaria Sanguinis hominis), , . , 3,2 : X = A / 3,2, 1 , 1 : N=(X x 500)/ V, 0,5 (500 ) , : 1 (1000 ) , N 1 ; X 1 , ; N=(X x 1000)/ V, 500 1000 (), ; V , (10). , 12 (1/5), : Q =V/(t x 5), Q , 12 (); V , ();t ();5 1/5. , 3,2 : X = A / 3,2, , , : = x 500 5 24= x 60 000, 0,5 (500 ) 12- , : = x 1000 5 24= x 120 000, 1 (1000 ), , ; X 1 , ;500 1 000 (), 12- . , , : P = Xx (1000 / S) x (V / t), ; 1 ; V , 3 (); S , 3 ();t (). 1 : X = A / 0,9, x = A / 3,2, 1 ; , ;0,9 ();3,2 (). ( ): 428,4-1213,7 ; 7,1430,0 ; 35,7-71,4 ; 333583 ;: 0-305 ; 0-762 ; 1,63,54 ; 10-100. (): 3060;1060 250450;60-365 400500;13 500600;35 600700;58 650-1000;8-14 800-1400; 600-2500;( 1200). ( ): 0,006-0,1; 1015; 130,5-261,0 ; 0,81,3; 1,63,6; 2,56,25 . : 1), ;2), , ;3), ;4), : ( 3,5 );5), ;6) () , ( ) . - ( , , , ..) 35 , :1) 11,5 , 23 , 125 , 200250 , (40 ), 100 , 50 . : 1) ( , , , ;2) ( , , 96- ..;3) (, , );4) ( : , , , , );5) ( ). 56,3-68,8%, -1- 35,8%, - 6,9-10,5%, - 7,3-12,5%, - 12,8-19,2%. , :1) 12 54//1,732;2) 3-12 64//1,732;3) 3-13 120//1,732;4) 95//1,732. ; -1, -2, , -1, -2 1, 2, 3, 4, 5.: (-1) 1530%, 2 (-2) 2250%, 3 () 1530%, 4 (-1) 0-15%, 5 (-2) 0-15%.

Next