72 visitors think this article is helpful. 72 votes in total.

Леримазолин Инструкция по

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Лекарственных средств. и прилагаются к. гипертензии. При. К подгруппе бензотиазепинов относится Дилтиазем Ланнахер. Это средство снижает частоту сердечных сокращений на рефлекторном уровне. Подробная информация о препарате содержится в инструкции по применению. Препарат производится австрийской фармацевтической компанией Ланнахер Хайлмиттель, основанной в 1947 году. Ключевым направлением в работе является выпуск средств для терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Лекарственный препарат производится в форме таблеток. Таблетки крупные, круглые, окрашены в белый цвет, покрыты оболочкой. Согласно инструкции по применению, каждая таблетка содержит 90 мг активного вещества. Упакованы по 10 штук в пластиковые блистеры, в каждой коробке по 2 блистера. Снижает частоту сердечных сокращений, уменьшает атриовентрикулярную проводимость, сокращает возбудимость атриовентрикулярного узла и общее периферическое сопротивление сосудов, приводит к расширению сосудов, от чего уменьшается преднагрузка на мышечную ткань сердца Для понимания ответа на этот вопрос рекомендуется изучить инструкцию по применению. Она содержит полные данные о том, от чего таблетки Дилтиазем Ланнахер. По данным из аннотации препарат производит следующий эффект: Дилтиазем Ланнахер снимает приступы стенокардии за счет комплексного влияния на коронарный кровоток, снижения нагрузки на мышечную ткань сердца, сокращение потребности органа в кислородоснабжении и нормализации обменных процессов. Совокупность этих действий носит название антиангинальный эффект. Препарат используется для снижения артериального давления, эти данные подтверждает инструкция по применению. Дилтиазем Ланнахер оказывает вазодилатирующее действие. Оно выражается в снижении тонуса сосудов и увеличении их просвета. Антиаритмический эффект препарата позволяет использовать его для лечения заболеваний, выраженных в нарушении ритма сердечной мышцы. Дилтиазем Ланнахер способствует снижению частоты сокращений желудочка за счет уменьшения проводимости атриовентрикулярного узла. Согласно инструкции по применению возможно использование средства в профилактических целях. Дилтиазем Ланнахер рекомендован как при первичной, так и при вторичной форме гипертензии. Первая является самостоятельным заболеванием, возникшим из-за нарушений в системе регуляции артериального давления. Вторичная форма — следствие других патологий в организме. Согласно инструкции по применению таблетки назначаются больным со стенокардией (в народе «грудной жабой»). Это патология представляет собой выраженные болевые ощущения за грудиной, возникающие вследствие различных факторов. Дилтиазем Ланнахер назначают пациентам с наджелудочковыми формами аритмии. Проявляется в виде нарушения ритма как самостоятельная патология или итог других заболеваний. Таблетки рекомендованы при экстрасистолии, трепетании предсердий, пароксимазальной тахикардии и т. Несмотря на то что назначение таблеток производит специалист, перед использованием препарата следует тщательно изучить аннотацию. Таблетку перед приемом запрещено крошить или разжевывать. Необходимо проглотить полностью, запив небольшим количеством воды. Потребление препарата никак не соотносится с режимом питания. Средство следует с осторожностью принимать совместно с другими препаратами, снижающими давление. Это может привести к чрезмерному гипотензивному действию. Кроме того, запрещено пить таблетки вместе с антиаритмическими препаратами, сердечными гликозидами, бета-адреноблокаторами. О том, какое количество препарата необходимо для терапии говорит инструкция. Дилтиазем Ланнахер нужно принимать ежедневно по 180–360 миллиграмм. В качестве поддерживающего лечения пациенту рекомендуют 180 миллиграмм препарата один раз в день. У пациента может чрезмерно понизиться артериальное давление. Также подобное сочетание становится причиной увеличения токсического влияния продуктов распада этанола на организм. Для терапии детей и подростков, не достигших 18 лет, препарат использовать запрещено ввиду отсутствия исследований, подтверждающих безопасность таблеток для юных пациентов. Средство способно оказать влияние на скорость психомоторных реакций человека. Не рекомендовано во время приема таблеток водить транспортное средство или заниматься иными потенциально опасными видами деятельности. Самостоятельно принимать решение о замене препарата запрещено.

Next

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Методические указания для интернов Тема Клиникофармакологические подходы к обоснованию. Частота артериальной гипертонии (АГ) среди населения состав­ляет 10-20%). Это одна из основных причин смертности от сердечно­-сосудистых заболеваний. К настоящему времени разработаны достаточно эффективные подходы к лечению АГ. Через 20 лет после начала осуществления в США Национальной программы обучения населения терапевтическим мероприятиям при АГ (1972) удалось добиться снижения смерт­ности от ИБС на 50% а от инсульта на 57% . Постнова он заключается в распрос­траненных нарушениях ион-транспортной функции и структуры цитоплазматической мембраны клеток. Повышение артериального давления (АД) обусловлено наруше­нием факторов, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой си­стемы. В этих условиях сохранность специфической функции клеток обеспечивается механизмом клеточ­ной адаптации, связанным с регуляцией кальциевого обмена, с изме­нением гормонально-клеточных взаимоотношений, с ростом актив­ности нейрогуморальных систем (гипоталамо-гипофизарно-надночечниковой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, инсулярной). Первичным считается фактор наследственной предрасполо­женности. Кальциевая перегрузка клетки увеличивает сократительный по­тенциал гладких мышц сосудов и активирует клеточные факторы роста (протоонкогены). Происходящая при этом гипертрофия и гиперплазия гадких мышц сосудов и сердца ведет к реконструкции сердца (гипертрофия) и сосудов (повышенная сократимость, утолщение стенки и сужение просвета), которые, являясь адаптивными, одновременно поддерживают гипертензию. Повышенное АД ведет к возрастанию левожелудочкового сисголнческого давления, увели­чению напряжения (и гипертрофии) желудочка, возрастанию степепи повреждения миокарда свободнорадикальным окислением. Нарушения гемодинамики реализуются через патологию нейрогуморальных факторов в системе кратковременного действия (адап­тационной) и в системе длительного действия (интегральной). Пер­вые заключаются в извращении барорецепторных взаимоотношений в цепочке: крупные артерии - центры головного мозга - симпатические нервы - резистивные сосуды - емкостные сосуды - сер­дце. а также в активации почечного эндокринного контура, вклю­чающею ренин-ангиотензиновый механизм и резистивные сосуды. Нарушения в интегральной системе регуляции представлены избы­точной секрецией альдостерона, задержкой натрия и воды, а также истощением депрессорньгх механизмов почек (простагландин Е2, калликреин, брадикинин), сосудов (простациклин, калликреин-кининовая и дофаминэргическая сосудистая системы, эндотелиальный редактирующий фактор - окись азота) и сердца (предсердный натрий-уретический фактор). Важными патогенетическими факторами ГБ признаны тканевая инсулинорезистентность, сопряженная с усилением реабсорбции на­трия, активности симпатической нервной системы, -экспрессией протоонкогенов и ослаблением вазодилататорных стимулов, а также повышение плотности рецепторов сосудистого русла и миокарда и их чувствительности к адренергическим воздействиям под влиянием избыточной секреции кортизола и тиреоидных гормонов. Сущеественная роль принадлежит нарушениям биологического ритмa нейроэндокринных систем и гормонов, обеспечивающих регуляцию ритмов сердечно-сосудистой системы. Обсуждается патогенетическая значи­мость снижения продукции половых гормонов и их защитного дей­ствия в отношении сосудистого русла, влияния на гемодинамику локальных нейрогуморальных систем (почечной, мозговой, сердеч­ной, сосудистой), реконструкции сосудов и утилизации вазоактивных гормонов. Реконструкция сердца и сосудов, длительные периоды гипертензии приводят к нарушениям диастолической и систолической фун­кциям миокарда, а также церебральной, коронарной и перифери­ческой гемодинамики с формированием типичных осложнений ар­териальной гинертензии (инсульт, инфаркт, сердечная и почечная недостаточность). Нормальный уровень АД зависит от возраста, пола, индивидуаль­ных особенностей человека и других факторов. В последнее время при­вычные нормы АД существенно пересмотрены. Согласно рекомендаци­ям экспертов ВОЗ (1999) АД в диапазоне от 139/89 до 130/85 мм рг. ст., ранее считавшееся нормальным, теперь рассматривается, как “высо­кое нормальное”, а интервал от 140/90 до 159/94 мм рт. Для количественной оценки величины «нагрузки давлением», оказываемой на органы-мишени, определяют индекс времени (ИВ), составля­ющий процент времени, когда в течение суток величины АД превы­шают критический (“безопасный”) уровень. ст., бывшая пограничная АГ, перешел в разряд мягкой гипертензии. Суточный ритм АД оценивают на основе степени его ночного сни­жения (СНСАД), которую определяют как разницу между средним АД за день и за ночь, выраженную в процентах по отношению сред­нему АД за день: Оптимальной признается СНСАД от 10 до 20%. Нормальным считается АД в диапазоне от 130/85 до 120/80 мм рт.ст., а меньшие значения определяют как “оптимальные”, поскольку они связаны с соответственно меньшим риском сердечно-сосудистых катастроф. Установлено, что уровень АД прямо связан с величиной рис­ка сердечно-сосудистых осложнении, причем эта связь hocит независимый, непрерывный и устойчивый характер. При этом низкий и высокий показатели, а также устойчивые ночные подъемы АД потенциально опасны как факторы повреждения органов-мишеней, миокардиальных и церебральных катастроф. Содержащие антиангиотензиновые средства Среди применяемых в настоящее время гипотензивных средств основными являются 4 группы диуретики, бета-адрепоблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК) и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИЛПФ). Так, снижение диастолического давления у гипертоников до 90-105 мм рт. На основании СНСАД применяют схему классификации больных: «дипперы» - 10% 1. Кроме указанных в класси­фикации препаратов, в лечении АГ используют также седативные и гиполипидемические средства, антиагреганты, антигипоксанты, антиоксиданты. Петлевые: Диуретики давно и широко применяются при лечении ГБ, одна­ко как средство монотерапии они уступают препаратам других групп и чаще применяются в комбинации. Эффект диуретиков и начале терапии обусловлен уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) за счёт выведения натрия и воды, далее (через 3-4 нед) за счёт снижения реактивности сосудов на симпатическую стимуляцию и периферического сопротивления со­судов в результате уменьшения отёка их стенки. Применение их желательно на фоне низкосолевой диеты с бога­тым содержанием калия. При гипокалиемии назначают препараты калия (до 5-6 г/сут) и магния или добавляют калийсберегающие диуретики. Для определения целесообразности применения мочегонных у конкретного больного применяется проба с фуросемидом. В случа­ях, когда увеличение активности симпато-адреналовой и ренин-ангнотензин-альдостероновой системы преобладает над гипотензивным действием диуретиков, что проявляется преимущественным сниже­нием систолического АД при стабильном диастолическом, жаждой, тягой к солёной пище, тахикардией, дозу лекарства снижают и до­бавляют АК, ИЛПФ или БАБ. гиповолемия и гипонатриемия, гипокалиемия и гипомагниемия (отсюда кардиотоксичность и угроза развития аритмии), гинерлипидемия, гиперурикемия, нарушение толерантности к углеводам, нефро- и гепатотоксичность. Другие нежелатель­ные реакции: слабость, сонливость, головокружения, запоры, тошнота, снижение потенции, головная боль, судороги. При отмене час­то выражен синдром отдачи (быстрое увеличение ОЦК и содержа­ния натрия). Гипокалиемия особенно опасна при применении препаратов, удлиняющих QT (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты 1 группы). Основные применяемые группы диуретиков обладают рядом осо­бенностей. диуретики, блокируя котрапспорт Na , К и 2 Cl- в тол­стом отделе восходящего колена петли Генле, увеличивают диурез, снижают объем циркулирующей крови, возврат крови к сердцу, сни­жают сердечный выброс и, следовательно, артериальное давление. За счет увеличения синтеза вазодилятирующих простагландинов пет­левые диуретики расширяют артериолы и вены, снижают пред- и по­стнагрузку. Причем этот эффект наиболее выражен при внутривен­ном введении и проявляется до наступления мочегонного эффекта. Петлевые диуретики - наиболее мощные мочегонные средства, об­ладающие быстрым и коротким эффектом, чаще используемые при гипертонических кризах, при резистентности к тиазидным диуретикам и при нарушении функции почек благодаря свойству увеличивать почечный кровоток и эффективности при почечной недостаточности. диуретики (наиболее широко используемая группа) блокируют в дистальном извитом капальце электронейтральный транспорт натрия и хлора через люминальную мембрану, тем самым увеличивают диурез и снижают объем циркулирующей крови, воз­врат крови к сердцу и вторично - сердечный выброс. При длительном применении тиазидовых диу­ретиков (один месяц и более) диуретический эффект понижается. В этом случае в основе понижения артериального давления лежат следующие механизмы. Усиление выведения Na и воды из сосудистой стенки, что при­водит к снижению реакции на прессорные воздействия. Снижение чувствительности адренорецепторов к сосудосужи­вающему действию катехоламинов. Повышение синтеза вазодилятирующих простагландинов. Тиазиды чаще, чем петлевые диуретики, вызывают гипонатриемию, в больших дозах могут снижать почечный кровоток, малоэф­фективны при почечной недостаточности. Используются в комби­нации с калийсберегающими диуретиками, НАПФ, симпатолитиками и бета-блокаторами. длительность действия больше, чем у гидрохлортиазида, чаще вызывает гипокалиемию. Могут вызывать гиперкальциемию, тромбоцитопению, редко нейтропению. Калийсберегающне слабые диуретики, эффективные при первич­ном и вторичном гиперальдостеронизме, способные вызывать гиперкалиемию. Применяется в дозах 10-40 мг утром, поддерживающая доза 10-20 mг раз в день или через день. и отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков повы­шает венозный тонус (показан больным с ортостатическими реакциями). Чаще используются в комбинации с другими диуретиками. Обладает дополнительным вазодилатирующим действием, мало влияет на экскрецию калия, уровень глюкозы, липидов и мочевой кислоты в крови, имеет антиагрегантное действие. Является садним из основных диуретиков влечении ГБ. Другие тиазиды: политиазид, метиклотиазид более длительною действия (до 24-48 ч), но в общем сходны с гидрохлортиазидом. Применяется в дозах 1,25-5 мг утром, поддерживающая доза 1,25-2,5 мг раз в день. В зависи­мости от выраженности гипертензии применяется в дозах 25-150 (до 200) мг/сут в 1-3 приёма, обычно or 25 мг 1 раз утром до 150 мг в 3 приёма в первую половину дня, поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день утром, можно 1-3 раза в неделю. Начало действия - 1-3 ч, длительность до 38 ч, начало антигипертензивного действия через 1-2 нед, максимум к 8-й неделе. Вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретичес­кий эффект. Фуросемид уси­ливает диурез фосфатов, кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, в отличие от этакриновой кислоты увеличива­ет экскрецию бикарбонатов и повышает р Н мочи, но, как и этакриновая кислота, обладает ототоксичностью. Начало действия - 15-30 мин, ник действия - 1-2 ч, дли­тельность - 6-8 ч, максимум антигипертензивного действия - 3-4 дня. Обладает слабым гипотензивным действием, но эффективно умень­шает потерю калия в комбинации с гидрохлортиазидом или фуросемидом. У пожилых людей повышает риск развития гиперкалиемии и гипонатриемии, при сахарном диабете - гипергликемии. Применяется по 25-100 мг/сут, с дальнейшим индивидуальным подбором дозы (не более 300 мг/сут в 2 приема). При артериальной гипертонии часто используются комплексные препараты типа триампура по 1-2 табл. Начало действия - 2-4 ч, пик действия 6-8 ч, длительность 7-9 ч. Имеет зависимость диуретического эффекта от уровня альдостерона в крови. При АГ препарат назначают вместе с гидрохлортиази­дом или фуросемидом. Начало действия через 24-48 ч, пик действия на 2-3 день, длительность - 4-6 дней. Применяют по 50-100 мг/сут в 1-2 приёма, но не более 400 мг/сут. Неселективиые без собственной симпатомиметической активности - Гипотеизивное действие БАБ реализуется через следующие ме­ханизмы. Блокада бета-1-адренорецепторов сердца, в результате чего уменьшается сила сердечных сокращений, частота сердечных сокра­щений и сердечный выброс. Блокада бета-1-адренорецепторов юкста-гломерулярного ап­парата ночек, снижение высвобождение ренина, ангиотензина II (са­мого мощного сосудосуживающего фактора), альдостерона. Блокада тормозных пресинаптических бета-2-адренорецепторов, в результате чего уменьшается выброс катехоламинов и реали­зация их сосудосуживающего эффекта. Уменьшение степени гипертрофии миокарда левого желудоч­ка при длительном приеме (кроме препаратов с симпатомиметической активностью). Наиболее существенным механизмом гипотензивного действия БАБ считают уменьшение сердечного выброса, что со временем при­водит к снижению сосудистого сопротивления. Препараты по своим свойствам существен­но отличаются внутри группы. Кардиоселективные бета-блокаторы вызывают меньше побочных эффектов со стороны сосудов (ухудшение кровообращения в конеч­ностях), бронхов (бронхосиазм), почек (ухудшение функции) и под­желудочной железы (нарушение толерантности к углеводам), хотя при увеличении дозы эти различия нивелируются. Препараты с собственной симпатомиметической активностью не вызывают брадикардии, в меньшей степени провоцируют сердечную недостаточность, синдром отмены, ухудшение кровоснабжения по­чек и нарушение липидного обмена, однако обладают слабым кардиопротективиым действием. БАБ не вызывают ортостатических реакций, предотвращают уве­личение АД и ЧСС, вызванные стрессом, нагрузкой. Хорошо соче­таются с дигидропиридиновыми АК, периферическими вазодилататорами, ИАНФ,но не назначаются вместе с клофелином, симпатолитиками, фенилалкиламиновыми АК. БАБ прежде всего у больных с высокой активностью симпатоадреналовой системы (повышенный сердечный выброс и та­хикардия). Назначение их при объёмзависимой форме ГБ, при низ­ком сердечном выбросе (недостаточность кровообращения), бради­кардии, нарушении функции почек нецелесообразно. Является эталонным некардиоселективным бета-блокатором без внутренней активности, обладает мембраностабилизирующей активно­стью. Используют в дозах 20-320 (до 640) мг/сут, начинают обычно с небольших доз (20-60 мг/сут в 2 приёма), далее дозу увеличивают на 40-80 мг каждые 3-4 дня, поддерживающая доза составляет 80-240 мг/сут. Назначается по 10 мг/сут в 2 приема, дозу можно постепенно увеличить до максимальной 60 мг/сут. Препарат с наиболее выраженной симпатомиметической актив­ностью. Надолол (коргард) Препарат пролонгированного действия (24 ч), что позволяет на­значать его 1 раз и сутки. Начало действия - через 1-2 ч, его пик - через 3-4 ч. По свойствам близок к пропранололу, отличается от него и более выраженным отрицательным хронотропным эффектом и мень­шим отрицательным инотропным эффектом, почти не снижает по­чечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, и даже ока­зывает прямое вазодилатирующее влияние на почечные сосуды. При ЛГ начальная доза препарата равна 40 мг/сут (при повышенной чувствительности - 20 мг). С интервалом в 1 неделю дозу можно увели­чивать на 40-80 мг/сут, максимально до 240-320 мг. Возможна ком­бинированная терапия с меньшей дозой надолола. Эталонный кардиоселективный БАБ без собственной симпатомиметической активности. При артериальной гипертонии назнача­ется в начальной дозе 25-50 мг/сут, через 2 нед ее можно увеличить до 50-100 мг/сут. Начало действия через 1 ч, его пик - через 2-4 ч, длительность - 24 ч. Начало действия - через 1-3 ч, его пик - через 3-8 ч. Назначается по 200 мг/сут в 1 приём, через 1 нед дозу можно увеличить до 400-800 мг/сут в 2 приёма. Блокирует альфа- и бета-рецепторы в соотношении 1:3. Уменьшение степени гипертрофии миокарда левого желудоч­ка при длительном приеме. АД сни­жается за счет уменьшения периферического сопротивления сосудов при неизмененном сердечном выбросе. Преимущественно используется для купирования кризов, при феохромоцитоме. При приеме первых доз АК снижение АД приводит к рефлектор­ному увеличению симпатической активации у больных гипертони­ей, что проявляется повышением ЧСС, сердечного выброса, концен­трации норадреналина и активности ренина плазмы крови. Начало действия через 1 ч, его пик через 2-4 ч, длительность 8-12 ч. Такая реакция особенно выражена у больных с нормально функциониру­ющими барорецепторами. Назначают по 200 мг/сут в 2 при­ёма, через каждые 3-4 дня дозу можно увеличить на 100 мг, по не более 2400 мг/сут. Препараты являются мощными специфическими артериолярными вазодилататорами благодаря способности уменьшать трансмембранный ток ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток. У лиц с высокой АГ или пожилого возра­ста чувствительность артериальных барорефлексов снижена, поэто­му симпатическая активация при приеме АК менее выражена. В отличие от прямых вазодилататоров (гидралазин и др.) АК не вызывают задержки жидкости в организме. Напротив, при приеме первых доз препаратов в связи с увеличением почечного кровотока в течение нескольких недель увеличивается потеря натрия и воды без развития гипокалиемии. АК не изменяют липидного профиля плазмы, уменьшают агрега­цию тромбоцитов и вязкость крови, тормозят связанные с тромбоцитами факторы роста, блокируют вазоконстрикторный эффект эндотелина, не вызывают бронхоконстрикции. Не оказывают небла­гоприятного действия на больных с периферическим атеросклеро­зом, бронхообструктивными заболеваниями, подагрой. Из-за воз­можного снижения толерантности к углеводам их следует осторож­но применять при сахарном диабете. Длительный прием АК первого поколения приводит к росту концентрации альдостерона и ренина с задержкой натрия и воды, что усугубляет течение сердечной недостаточности и снижает гипотензивное действие. Для усиления антигипертензивного эффекта АК комбинируют с тиазидными диуретиками, НАПФ, а дигидропиридиновые препараты также с БАБ. Комбинация с альфа-адреноблокаторами требует осторожности из-за возможности тяжелой гипотонии. В отличие от дигидропиридиновых АК (нифедипин) фенилалкиламиновые производные (верапамил) оказывают отрицательный инотропный(снижение сократимости), хронотропный (урежение рит­ма) и дромотропный (угнетение АВ проведения) эффекты. Дилтиазем и его группа оказывают промежуточное (между верапамилом и нифедипином) действие. К АК второго поколения, обладающим большей пригодностью для профилактического применения, относят производные дигидропиридинов и фенилалкиламинов пролонгированного действия (ве­рапамил SR или изоптин SR и нифедипин GITS), новые соединения, химически связанные с прототипами первого поколения фенилалки­ламинов (галлопамил, анипамил, фалипамил), дигидропиридииов (исрадипин, амлодипин, фелодипин и др.), бензотиазепина (клентиазем), а также новые соединения, принципиально отличающиеся от препаратов первого поколения и обладающие дополнительными свойствами (флюоспирилен, НОЕ-166 и др.), такими как антиагрега-ционная и антисеротониновая активность. Продолжительность их действия увеличена до 12 ч и более (у амлодипина - 36-40 ч), что позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов вследствие более медленного нарастания концентрации препарата в крови и большего ее постоянства, достижения более мягкой вазодилатации. В виде пролонгированных форм (адалат ретард, коринфар ретард, прокардия, нифедипин GITS) является самым сильным АК коротко­го действия, эффективен при монотерапии или комбинированном ле­чении с тиазндными диуретиками или БАБ. Препарат имеет особое значение для купирования гипертонических кризов, так как, быстро снижая АД, он одновременно несколько увеличивает сердечный выб­рос и кровоток, в том числе в церебральных сосудах. Последнее важ­но при ишемическом инсульте и синдроме “местного обкрадывания”. При сублингвальном приеме нифедипина начало антигипертензивного эффекта наступает через 1-5 мин, пик действия - через 20-30 мин, его продолжительность - 2-4 ч. При приеме препарата внутрь эффект наступает через 0,5-1 ч (капсулы 10 мг) или через 1 ч (табл. 20 мг), пик действия - через 2 ч, его продолжительность - 4-7 ч. Для регулярного лечения АГ препаратом обычной продолжительности действия начи­нают с дозы 10-20 мг 3 раза в день, затем дозу постепенно увеличива­ют с интервалом в 7-14 дней максимально до 40 мг 3 раза в день. Для усиления эффекта нифедипин комбинируют с тиазидными диуретика­ми, БАБ или НАПФ. Лечение препаратом пролонгированного дей­ствия проводится по 20-30 мг 1 раз в сутки. Дозу можно постепенно увеличивать с интервалом в 7-14 дней до 90-120 мг 1 раз в сутки. Лекарственные формы пролонгированного высвобождения следует заг­латывать целиком, их нельзя разламывать, крошить или жевать. Для купирования гипертонического криза нифедипин применя­ют сублингвально по 5-10 мг (редко 20 мг), при этом таблетку следу­ет разжевать. Пролонгированные лекарственные формы сначала назначают 120-180 мг 1 раз и сутки, через 1 нед. Далее препарат принимают по 180 mi 2 раза в день, или по 240 мг утром и 120 мг вечером, или по 240 мг через каждые 12 ч. При длительном приеме не вызы­вает рефлекторной тахикардии, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, диурез и натрийурез, не вызывая гипокалиемии, не вли­яет на липидный спектр крови. При тяжелом кризе и сохраняющемся повышении АД препарат принимают внутрь повторно по 20 мг в таблетках либо по 10 мг в капсулах через каждые 4-6 ч до получения эффекта. И связи с опасностью кумуляции препарата в организме необходим контроль за состоянием АВ-проводимости. Удлиняет АВ-проводимость, а при слабости синусового узла может на 50% увеличить синусовый цикл. В качестве гипотензивного средства обычные лекарственные формы дилтиазема назначают по 90 мг/сут в 3 приема с постепенным увеличением до 360 мг в 3 приема. При нормальной сократимости миокарда не приводит к снижению сердечного выброса во время нагрузок, замедляет АВ- проводи­мость, может способствовать развитию брадикардии, не оказывает бронхоконстрикторного эффекта, способен кумулироваться в орга­низме. У лиц пожилого возрасти, с брадикардией, малой массой тела и риском возникновения АВ-блокады начинают с дозы 40 мг 3 раза в день. Лекарственные формы замедлен­ного высвобождения применяют, начиная с 120 мг/сут в 2 приема и увеличением дозы до 360 мг в 2 приема. Очень пролонгированные лекарственные формы назначают по 180 мг 1 раз в сутки с постепен­ным увеличением дозы до 360 мг. Он обла­дает выраженным вазодилатирующим эффектом как в отношении периферических сосудов, так и коронарных артерий. При длитель­ном лечении наблюдается регрессия уже развившейся гипертрофии миокарда. Препарат в отличие от других дигидропиридиновых про­изводных не влияет на проводимость и сократимость миокарда, от­личается отсутствием ортостатической гипотензии и значительно более высокой сосудистой селективностью. Фелодинин обладает уникальным свойством длительного высво­бождения, что обеспечивает явные преимущества по сравнению с ретардными формами нифедипина. При этом он эффективен в различ­ных диапазонах повышения диастолического АД и не уступает по гипотепзивному эффекту комбинациям БАБ, мочегонных и НАПФ. Снижение АД происходит через 2 ч после приема первой дозы и длится 24ч. Поддерживающая доза - 5-10 мг/сут, у пожилых пациентов -до 2,5 мг. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермен­та Основными механизмами антигипертензивного действия НАПФ являются: • торможение превращения ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II: • уменьшение секреции альдостерона, стимулирующее натрийурез; • специфическая вазодилатация почечных сосудов (на уровне как афферентных, так и эфферентных артериол клубочков), способству­ющая натрийурезу; • уменьшение инактивации вазодилататора брадикинина; • торможение локального образования ангиотензина II; • рост образования простагландинов, стимулируемый фосфолипазой мембраны клеток; • уменьшение инсулинорезистентности вследствие локального накопления брадикинина; • обратное развитие гипертрофии стенок миокарда и сосудов при длительном приеме. ИАПФ обладают наиболее выраженным положительным влиянием на основные параметры качества жизни по сравнению с дру­гими средствами лечения АГ. Антигипертензивный эффект монотерапии может быть усилен комбинацией с тиазидным диуретиком или с другими вазодилататорами, в частности, с АК, и (осто­рожно) с БАБ. НАПФ, хотя и различаются по химическому строению, практически не отличаются по величине гипотензивного эффекта. ангионевротнческий отек, парадоксальное повышение уровня креатипниа, ycyгубление протеинурии, сухой кашель (вследствие интерстициального отека мягких тканей дыхательных путей, вызванное повышением уровня брадикинина), гиперкалиемия. Существует риск парадоксального повышения АД у больных со стенозом или окклюзией одной почечной артерии вследствие падения давления на уровне клубочков и контралатеральной почке, а также опасность развития острой почечной не­достаточности при двустороннем стенозе почечных артерий. Раз­витие гипотонии - побочный эффект НАПФ, при малом объеме циркулирующей крови, тяжелой сердечной недостаточности и у лиц пожилого возраста. По выраженности антигипертензивного эффекта близок пропранололу, гидрохлортиазиду, но уступает нифедипину. Препарат оказывает кардиопротекторное действие у больных, перенес­ших острый инфаркт миокарда, с фракцией выброса левого желу­дочка менее 40%. При приеме внутрь 50 мг каптоприла начало гипотензивного эф­фекта отмечается через 30-60 мин, пик действия - через 1-2 ч, его про­должительность - 6-12 ч. Сублингвальный прием 50 мг препарата вы­зывает гипотензивный эффект через 10 мин, через 20 мин АД снижается на 15%, через час - на 20%” от исходного уровня (избыточной гипотензии при этом не наблюдается). При АГ его назначают в начальной дозе 5 мг/сут 1 раз вдень, поддерживающая доза 10-20 мг/сут, максимальная - 40 мг/сут в 1 или 2 приема, У пожилых лиц, при выра­женной почечной недостаточности, при реноваскулярной АГ или на фоне диуретиков начальная доза уменьшается вдвое. Комплексные препараты - капозид-25 и капозид-50 (каптоприла и гидрохлортиазида по 25 и 50 мг, соответствен­но) обладают более выраженным гипотензивным эффектом. Для усиления антигипертензивного действия, при сочетании ГБ с сердечной недо­статочностью используются комбинированные препараты: эиап-Н (10 мг эналаприла и 25 мг гидрохлортиазида) и эиап-Н L (10 мг эналаприла и 12.5 мг гидрохлортиазида). Лозартан (козаар) Антагонист ангиотензиновых рецепторов непептидной природы, обладающий специфичностью к подтипу рецепторов AT1. Преиму­ществом его является прямое действие на рецепторы ангиотензина II при отсутствии влияния на деградацию кининов: в отличие от НАПФ лозартан не подавляет кининазу-2, разрушающую брадикинин, и по­этому не вызывает кашель. К гемодинамическим эффектам препарата относят мягкое сниже­ние АД, в основном, за счет снижения периферического сопротивле­ния сосудов, уменьшение гипертрофии левого желудочка, снижение давления в малом круге кровообращения, предупреждение развития застойной сердечной недостаточности. Нейрогуморальиые эффекты его обусловлены снижением уровней альдостерона и норадреналина крови: иатрийуретическое и диуретическое действие, особенно при диете с малым содержанием поваренной соли, снижение концентра­ции мочевой кислоты и креатинина крови, уменьшение протеинурии. Достоинством лозартана является отсутствие эффекта отмены пос­ле прекращения его приема. Он не влияет на липидный и углевод­ный обмены, обладает высокой переносимостью и безопасностью, а специфические механизмы действия препарата позволяют назначать его для лечения больных с гипертензией при наличии многих сопут­ствующих заболеваний. Средняя суточная доза - 50 мг, максимальная - 100 мг. Максимальный гипотензивный эффект раз­вивается через 3-6 нед. головная боль, головокружение, астенические реакции, повышенная чувствительность к респираторной инфекции. Возможно незначительное и кратковременное повыше­ние печеночных цитолитических ферментов и возрастание уровня калия. Однако суммарная частота его побочных эффектов срав­нима с плацебо, они. как правило, не являются поводом для отме­ны препарата. Симптоматические средства, действующие пресинаптически, вли­яют на медиаторные процессы в различных отделах симпатической нервной системы. Они уменьшают количество норадреналина в ней­роне, истощают центральное депо катехоламинов, угнетающе влия­ют на центральную нервную систему. Как по эффективности, так и по переносимости симпатолитики уступают основным четырем груп­пам антигипертензивных средств. Представляет собой сумму алкалоидов растения раувольфии. Антигипертензивный эффект после приема внутрь развивается в тече­ние нескольких педель, после парентерального введения - в течение 2-4 ч. Препарат применяют внутрь, начиная с дозы 0.1 - 0,25 мг/сут после еды; при необходимости увеличивая ее до 0,3-0,5 мг/сут. Существуют комбинированные препараты, содержащие резерпин. Адельфан содержит резерпин (0,1 мг) гидралазин (10 мг), адельфан-эзидрекс и трирезид, кроме того, содержат гидрохлортиазид (10 мг), а в адельфан-эзидрекс-К и трирезид-К дополни­тельно включен хлорид калия. Лечение этими средствами обес­печивает плавное снижение АД. Сочетание резерпина и альфа-адреиомиметиков может вызвать тяжелый гипертонический криз из-за сенситизации рецепторов к адреномиметикам, обусловлен­ной истощением запасов катехоламинов в адренергических ней­ронах. В меньшей степени, чем резерпин, действует на центральную не­рвную систему, назначается внутрь по 2-4 мг 2-3 раза вдень, обычно применяется в комбинации с тиазидными диуретиками и вазодилататорами. Гипотензивный эффект развивается через 2 недели от начала терапии. Побочные эффекты выражены в гораздо меньшей сте­пени, чем у резерпина. Чаще применяется при выраженной гипертонии, обладает гипотензивным действием, обусловленным нарушением высвобождения и об­ратного захвата норадреналина адрепергическими окончаниями. В от­личие от резерпина препарат плохо растворим в липидах, поэтому не проникает через гемагоэнцефалический барьер и, следовательно, не оказывает центрального действия. Первоначально снижает сердечные выброс, а при длительном лечении - периферическое сопротивление и венозный возврат крови к сердцу. Эффект наступает через 4-7 сут регу­лярного приема, коррекция дозы осуществляется с интервалом в 2 нед. Лечение начинают с 12,5 мг 1 раз в день, дозу увеличивают по 12,5 мг. постуральная гипотензия (гравитационное депонирование крови в конечностях при блокированной компенсаторной вазоконстрикции, опосредованной симпатической нервной системой), снижение почечного кровотока, задержка натрия и воды. Высвобождая “ложный медиатор”, стимулирует постсинаптические центральные альфа-рецепторы и тормозит симпатическую импульсацию на сосудодвигательный центр, что определяет преимуще­ственное снижение периферического сопротивления сосудов и незна­чительное уменьшение сердечного выброса, а также урежение ЧСС. Комбинирование препарата с БАБ опасно ввиду потенцирования брадикардии, синдрома отмены, а также возможной резкой гипотензии. Резерпин и гуанетидин, истощая запасы катехоламинов в симпатических нервах, являются конкурентными ингибиторами клонидина. В то же время сосудорасширяющие препараты усиливают гипотензивный эффект центральных альфа-агонистов. Клонидин способен снижать уровень холестерина плазмы, в высоких дозах по­тенцирует центральные эффекты алкоголя, седативных средств и транквилизаторов, в сочетании с сердечными гликозидами усиливает АВ-блокаду, обладает синдромом отмены (гипертензия, тахикар­дия, потливость, беспокойство). При приеме клонидина внутрь начало антигипертензивного эффекта отмечается через 30-60 мин. инк действия через 2-4 ч, его про­должительность - 6-12 ч. пик действия - через 15-30 mин, его длительность - 4-8 ч. При сублингвальном приеме препарата эффект начинается через 15-30 miih. При АГ клонидин назначают внутрь в дозе 0,075-0,1 мг 2 раза в день с интервалом в 2-4 дня дозу увеличивают на 0,075-0,1 мг/сут. Поддержи­вающая доза обычно составляет 0.15-0.2 мг/сут. При тяжелой гиперто­нии в ургентных случаях лечение можно начинать с 0,15-0,2 мг, затем но 0,075-0,1 мг через каждый час до достижения желаемого эффекта - при этом максимальная доза не должна быть более 0,8 мг/сут. Для купирования гипертонического криза можно принять 0.075 mг клонидина сублингвально. Парентерально его вводят в виде 0,01% р-ра по 0,5-1 мл в/в (после предварительного разведения в 10 мл изотоничес­кого р-ра в течение 3-5 мин (опасность повышения АД в первые минуты быстрого введения). Во избежание ортостатической гипотонии после введения препарата больной должен находиться в постели 1.5-2 ч. Является селективным агонистом имидазолоновых рецепторов ЦНС. Слабо связывается с альфа2-адренорецепторами, поэтому обес­печивает подавление симпатических влиянии и снижение АД при минимуме побочных эффектов. Назначается 1 раз в сутки после еды, предпочтительно в утреннее время. Препарат хорошо переносится, требуется осторожность при лечении пациентов с нарушением функции ночек. Селективные – Блокируя альфа-1-адренорецепторы на уровне периферических артериол, оказывает выраженное антигипертензивное действие без значительного влияния на ЧСС, вызывает дилатацию объемных и резистивных сосудов, снижает их периферическое сопротивление. Отмечен эффект первой дозы - ортостатическая гипотензия - особенно тяжелая на фоне приема диуретиков. После отмены препарата и повторного его назначения в течение 1 нед этого эффекта не на­блюдается. Празозин уменьшает потребность миокарда в кислоро­де, увеличивает ударный объем при физической нагрузке, способен вызвать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка. Пре­парат не меняет скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, снижает сопротивление почечных сосудов, не задерживает жидкости и организме. Начало антигипертензивного эффекта разовой дозы празозина отмечается в течение 2 ч, его пик - через 2-4 ч, продолжительность -до 10 ч. К 12-му месяцу монотерапии возможно развитие толерантности к препарату. Первую дозу (0,5-1 мг) назначают перед сном (опасность ортостатической гипотензии), предварительно за несколь­ко дней отменив диуретики. С интервалом 3-5 дней дозу можно постепенно увеличить до 6-15 мг/сут. Максимальная доза - 20 мг/сут, крайне редко - 40 мг/сут. Решать вопрос о дальнейшем ее увеличении следует после добавле­ния тиазидных диуретиков. Гинотензивный эффект препарата сохраняется в течение не­скольких дней после его отмены. Празозин потенцирует антигипертензивный эффект БАБ и диуретиков, которые, в свою очередь, усиливают его действие. В отли­чие от БАБ и диуретиков он снижает уровень общего холестерина, триглицерндов и атерогенных фракций липопротеидов при одновре­менном повышении уровня холестерина в липопротеидах высокой плотности и уровня апопротеина А-1 без изменения уровня апопротеина В. Препарат не влияет на толерантность к углеводам и мета­болизм мочевой кислоты, что позволяет назначать ею больным са­харным диабетом и нуждающимся в хроническом гемодиализе. Расширяет главным образом мелкие кровеносные сосуды - артериолы и прекапилляры. Имеет прямое возбуждающее действие на сердце с повышением сердечного выброса, усиливает секрецию и моторику желудочно-кишечного тракта. Применяется при феохромоцитоме и благодаря весьма кратковременному действию - при ги­пертонических кризах. Начало эффекта - немедленное после в/в вве­дения, его пик - через 2-5 мин, длительность - 5-10 мин. Короткого действия – Антигипертензивное действие ганглиоблокирующих препаратов обусловлено блокадой симпатических ганглиев, приводящей к выра­женному снижению периферического сопротивления сосудов и сердеч­ного выброса. Для длительного лечения больных ГБ эта группа не используется, лишь препараты короткой и средней длительности дей­ствия применяются для купирования гипертонических кризов. ортостатическая гипотония, снижение клубочковой фильтрации, а также паралитический илеус, парез желчного пу­зыря, нарушения аккомодации, импотенция (связанная с блокадой па­расимпатических ганглиев атония гладкомышечных органов). Показан при гипертонической энцефалопатии, отеке мозга, рас­слаивающей аневризме аорты, вводится в/в по 30-50 капель в мину­ту в р-ре - 500 мг арфонада на 500 мл 5% глюкозы. Препараты этой группы вызывают релаксацию сосудов, в первую очередь артериальных, либо артериальных и венозных. Периферический вазодилататор, оказывающий прямое выражен­ное действие на артериолы и небольшое влияние на вены. Он увели­чивает почечный кровоток при снижении скорости клубочковой фильтрации, оказывает гипотензивное действие. Препарат имеет кардиостимулирующий эффект, хотя и не способен вызывать регрес­сию гипертрофии левого желудочка у больных АГ, повышает сред­нее давление в легочной артерии, что нежелательно для больных ГБ в сочетании со стенокардией и митральными пороками. При сниже­нии АД он одновременно (через барорефлексы) активирует симпа­тическую нервную импульсацию к сердцу, сосудам, почкам, увели­чивает высвобождение катехоламинов, гистамина, повышает актив­ность ренина плазмы, увеличивает экскрецию калликреина. При дли­тельном применении гидралазина к нему развивается толерантность. Гипотензивный эффект при приеме препарата внутрь начинается через 45 мин, при в/м введении 10-40 мг - через 20-30 мин, после в/в введе­ния - через 10-20 мин. Пик действия отмечается через 1 ч (прием внутрь) или через 15-30 мин (в/в введение), его продолжительность - 2-6 ч. Эф­фект достигается в 4 раза чаще при мягкой, чем при умеренной АГ. Используют гидралазин, в основном, в комбинации с БАБ и диуретиками. В фиксированных комбинированных препаратах (адельфан, адельфан эзидрекс и адельфан эзидрекс К, трирезид К) содер­жится по 10 мг гидралазина. Он уменьшает периферическое сопротивление за счет снижения тонуса сосудов, расши­ряет просвет артерий и вен, уменьшая пред- и посленагрузку. гидралазина (тахикардия, покраснение лица, головная боль, волчаночноподобный синдром) прямо связаны с вазодилатацией и рефлекторной стимуляцией сердца и почек, а также с аутоиммунными реакциями, проявляющимися клинически через 6-24 мес. При­меняется только в/в с разведением в 500 мл р-ра декстрозы при ги­пертонических кризах, является коарктация аорты. Основные современные гинотензивные средства обладают боль­шими потенциальными возможностями в отношении контроля АД у больных АГ. Эффективность и безопасность их применения во миогом зависят от правильного индивидуального подбора терапии, ос­нованного на знании дифференцированного подхода к применению препаратов. Выбор антигипертензивных средств начинается с постановки диагноза АГ. Целесообразность дальнейшего сни­жения зависит от учета функционального состояния сердечно-сосудис­той системы, особенно у пожилых людей. причем не только в общих чертах, но с уточнением ее стадии (фазы), стабильности, характера поражения органов-мишеней. Очень выраженный антигипертензивный эффект чреват развитием гипотензии. Назначение конкретного антигипертензивного препарата или комбинированной терапии требует предварительной оценки препаратов основных групп в отношении их возможной эффективности и безопасности с учетом показаний и противопоказаний к назначению. Оптимальным счи­тается удержание антигипертензивного эффекта в течение суток при сохранении физиологического суточного ритма АД. Желательным уровнем АД, который пытаются поддерживать у большинства больных АГ. Симптомы и признаки, связанные с поражением органов мишеней Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. Головной мозг: преходящие нарушения мозгово­го кровообращения, мозговой инсульт, гиперто­ническая энцефалопатия При определении уровня АД следует иметь в виду возможность выявления у больных синдрома “реакции на белый халат”, когда уровень АД, измеренный врачом или медицинской сестрой, выше обычного для больного. Истинные показатели могут быть определены и таких случаях с помощью суточного мониторирования АД или само­стоятельного измерения его пациентом (аутометрии). величина АД, измеренная больным вне лечебного учреждения, как минимум на 5 мм рт. ниже тех цифр, что регистрируются на приеме у врача. Важное место в лечении больных АГ занимают нефармакологические мероприятия, направленные на основные факторы, повыша­ющие АД и сердечно-сосудистый риск. Эту поправку следует учитывать при оценке результатов ле­чения. Иногда изменений жизнен­ных привычек достаточно для нормализации АД, например, у боль­ных с мягкой АГ. Na Cl) в день (среднее употребление соли в США - около 150 ммоль в день, 75% потребляемого натрия - из приготовленной пищи). Поддержание адекватного употребления с нищей калия, маг­ния, кальция (свежие фрукты и овощи). Прекращение курения, уменьшение употребления в пищу живот­ных жиров и холестерина (снижение общего кардиоваскулярного риска). Мероприятия по изменению образа жизни следует настойчиво продолжать и при назначении медикаментозной тера­пии в течение всего периода лечения. Уменьшение употребления алкоголя до 30 мл в день (15 мл для - лиц с малой массой тела и женщин), или: 720 (360) мл пива = 300 (150) мл вина == 60 (30) мл виски == 70 (35) мл водки. Увеличение аэробной физической активности (от 30 до 45 мин быстрой ходьбы ежедневно или 3-5 дней в неделю). В зависимости от выраженности артериальной гипертонии, наличия факторов риска и поражения органов-мишеней врач либо сразу прибега­ет к медикаментозной терапии, либо проводит дальнейшее наблюдение за больным на фоне мероприятий по изменению образа жизни. Рекомендации но изменению образа жизни для профилактики и лечения гипертензии: 1. Строгое соответствие калорийности рациона энергетическим затратам организма, при ожирении уменьшение калорийности нищи, принимаемой не менее 5-6 раз в день. Противоатеросклеротическая направленность питания, ограничение солей натрия, обогащение рациона калием, магнием, вита­минами С, Р и группы В. Уменьшение приема свободной жидкости до 1-1,5 л/сут. Исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную систему, сердечно-сосудистую систему (крепкие мясные и рыбные бу­льоны, крепкий чай, кофе), усиливающих газообразование и вздутие кишечника (бобовые, газированные напитки). Этим требованиям cooтветствует диета N 10, содержащая 90 г бел­ков, 70 г жиров и 350-400 г углеводов при общей калорийности 2300-2500 ккал. Количество свободной жидкости составляет 1,2 л/сут. Пре­дусматривается повышенное содержание витаминов С, Р, группы В, уменьшенное—витаминов Д и К, ограничение поваренной соли. Бессолевая диета является важнейшим фактором, позволяющим со­хранить или даже усилить эффективность многих гипотензивных препа­ратов, так как большинство из них (кроме БАБ) способствуют задержке натрия в opганизме, что снижает aнтигипертензивное действие лекарств. Следует рекомендовать больным ГБ уменьшить потребление соли до 6-10 г/сут. Это означает отказ от подсаливания пищи и значитель­ное уменьшение потребления продуктов, содержащих большое ко­личество натрия. К ним относятся колбасы, сыры (более 800 мг на­трия в 100). а также хлеб, рыбные консервы (более 500 мг натрия в 100 г). Полезно включение в пищевой рацион овощей, богатых ка­лием (картофель, свекла, редис, лук), и сушеных фруктов (чернослив и изюм, содержащие более 400 мг калия в 100 г продукта). Для исправления вкусовых характеристик пищи используют раз­личные приправы и солезаменители, например санасол (1,5-2.5 г/cyт), в 100 г которого содержится 60 г хлорида калия, 10 г хлорида аммо­ния, 10 глюконата кальция, 5 г глютаминовой кислоты. Неплохой эффект можно получить при назначении хлорида калия до 3-5 г/сут. Лечение больных ГБ - длительный, продолжающийся многие ме­сяцы, а иногда и годы, процесс. Это требует разработки рациональ­ных подходов к назначению медикаментозной терапии. Строго индивидуальная терапия с учетом ведущего патогенети­ческого звена, поддерживающего АГ, возраста, пола и физиологи­ческого состояния (климакс и др.) организма, нервно-психического статуса больных, сопутствующих заболеваний позволяет достаточ­но эффективно с применением небольших доз лекарственных препа­ратов контролировать АД на необходимом уровне. Проведение спе­циальных проб с гипотензивными средствами позволяет выявить наиболее важные патогенетические механизмы поддерживания, высокого уровня АД. Использование комбинированных гипотензивных препаратов -важный путь оптимизации терапии, так как одной из наиболее частых причин отказа пациентов от длительного лечения является не­обходимость применения большого количества медикаментов. Наи­большее распространение в поликлинике нашли патентованные ле­карственные смеси - адельфан, трирезид и др. Применение лекарственных средств пролонгированного действия, принимаемых обычно 1-2 раза в день, значительно уменьшает неудоб­ства, связанные с необходимостью частого употребления (3-4 раза в день) медикаментов, улучшает качество жизни больных и благоприятно вли­яет на их психологический статус. Очень важен учет гипотензивной активности лекарственного средства во время выполнения конкретных видов нагрузок (физических, психо­эмоциональных), связанных с разнообразными видами деятельности. Наличие широкого арсенала гипотензивных препаратов позволяет врачу эффективно воздействовать на различные механизмы ре­гуляции АД. Это способствует осуществлению принципа индивиду­альной патогенетической терапии. Поскольку повышение АД может быть связано как с увеличением периферического сопротивления кровотоку, так и минутного объема кровообращения, возможны различные подходы к лечению. В зависимости от величины сердечного выброса выделяют гипер-, эу- и гипокинетический варианты гемодинамики. Для гиперкинетического типа циркуляции характерен повышенный минут­ный объем, для эукинетического - нормальный, для гипокинетического - пониженный. Гиперкинетический тип циркуляции чаще встречается улиц мо­лодого возраста (до 30 лет) с пограничной гипертензией и ГБ I ста­дии. У них нередко отмечается тахикардия свыше 80 уд/мин, лабиль­ное АД с преимущественным повышением систолического, выявля­ются разнообразные невротические жалобы (кардиалгия, сердцеби­ение и др.). Наиболее эффективны в этой ситуации гииотензивные препараты, уменьшающие ЧСС и минутный объем (БАБ, постганглионарные адреноблокаторы), применение же диуретиков нецелесо­образно, так как они повышают активность ренина плазмы крови. У больных ГБ с эукинетическим и особенно гипокинетическим типами кровообращения существенно повышается периферическое сопротивление кровотоку. Чаще эта форма ГБ встречается у жен­щин после 40 лет. В клинической картине доминируют жалобы, обусловленные задержкой жидкости (отечность век, одутловатость лица, отеки конечностей, олигурия), нередко наблюдается сравнительно быстрая стабилизация АД на высоком уровне. Выраженный лечеб­ный эффект здесь дают диуретики и препараты, уменьшающие то­нус артериол и объем циркулирующей крови, применение же средств, снижающих минутый объем кровообращения, нецелесообразно. В зависимости от активности ренина в плазме крови различают гинер-, нормо- и гипорениновую форму ГБ. Известно, что наиболее высокие показатели ренина в крови встречаются у лиц с лабильной АГ в сочетании с гиперкинетическим типом кровообращения. С воз­растом активность ренина снижается и после 50 лет чаще диагности­руются нормальные или пониженные его показатели. Гели одновременно наблюдается высокое содержание ангиотензина II, то наилучший результат можно получить, применяя НАПФ. Для низкорениновой формы ГБ характерна задержка натрия в организме с депонированием его во внутренних органах и увеличение объема циркулирующей крови. Предполагают, что низкая ак­тивность ренина в плазме крови свидетельствует о снижении функ­циональной способности системы ренин-ангиотензин-альдостерон. У больных при этом отчетливо уменьшается активность почечного калликреина, являющеюся эндогенным стимулятором ренина. В этой ситуации наиболее показаны диуретики и препараты, действующие на тонус периферических микрососудов. Осуществляется для срочного снижения АД до нормального уров­ня с целью предотвращения или ограничения поражения органов-мишеней, чреватого опасными осложнениями (инсультом, инфарк­том миокарда). Для экстренной антигипертензивной терапии наиболее часто ре­комендуются: нифедипин сублингвально; клонидин - внутрь; нитропруссид натрия, лабеталол и нитроглицерин - внутривенно. В ка­честве дополнительных средств широко применяют фуросемид и пропранолол. При кризе с высоким АД препараты обычно назначают внутри­венно, однако в последнее время стандартным подходом стал сублингвальный прием 10 мг нифедипина. Он позволяет в течение 20-30 мин снизить систолическое и диастолическое АД почти на 20%. Очень быстрое и значительное снижение АД у больных с церебральной сим­птоматикой или острым инфарктом миокарда чревато ухудшением их течения. По этой причине пожилым лицам при гипертонических кризах может быть достаточно приема 5 мг нифедипина. Введение нитропруссида натрия безопасно только при использо­вании специальных систем-дозаторов в условиях мониторирования АД. Лабеталол не вызывает тахикардии и способствует плавному дозозависимому снижению АД, не вызывает и таких свойственных БАБ побочных эффектов, как развитие сердечной недостаточности и бронхоспазма, из-за характерного для него дополнительного аль­фа-блокирующего действия. При гипертонических кризах с явлениями энцефалопатии может быть полезной сернокислая магнезия либо петлевые диуретики, а при диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, чувство страха, тош­нота) - пирроксан или дроперидол. Больным с поражением централь­ной нервной системы, наряду с петлевыми диуретиками часто вво­дят внутривенно нитропруссид натрия, метилдофа. Таким больным не следует назначать препараты раувольфии, угнетающие централь­ную нервную систему, и прямые вазодилататоры (гидралазин), вы­зывающие тахикардию. Из-за опасности развития стрессовой язвы желудка следует быть осторожным с назначением БАБ и препаратов раувольфии. При активизации больных после криза важно контролировать АД в положении не только лежа, но и сидя, чтобы избежать развития ортостатической гипотонии. При сохранении значительной гипертензии и повышенном тонусе симпатической нервной системы, внутривенно вводят БАБ, которые наряду с гипотензивным эффектом, могут oграничить зону периинфарктной ишемии. Часто для снижения пред- и посленагруки используют внутривенное введение нитрогли­церина, позволяющего контролировать уровень АД. Нитропруссид натрия в этих случаях может усилить ишемию миокарда в связи с феноменом “коронарного обкрадывания”. При развитии сердечной недостаточности гипертонический криз купируют впутривенным введением нитроглицерина (противопока­зан при митральном стенозе), вазодилататорами, НАПФ. При тяже­лой сердечной недостаточности привести к нормализации АД могут даже малые дозы тиазидного диуретика с калийсберегаюшим препа­ратом, эта комбинация способна предупредить у таких больных по­явление аритмий, вызванных дефтцитом калия и магния. Нифедипин полезно использовать, во время гипертонического криза с сер­дечной недостаточностью и отеком легких. Нa II ступени в случае неэффективности или малой эффектив­ности избранного препарата к нему присоединяют препарат из другой группы. На III ступени при необходимости усилить аyтигипертензивный эффект назначают комбинацию из трех препаратов разных групп. Наконец, в случае отсутствия достаточного эффекта переходят на IV ступень - индивидуальный выбор комбинации препаратов. Длительная монотерапия наиболее часто эффективна при приме­нении А К, наименее часто при приеме диуретика. В то же время нифедипин наибо­лее часто вызывает побочные эффекты, в то время как диуретик реже всего, а НАПФ и БАБ также занимают промежуточное положение. Важно учитывать влияние терапии на такой показатель, как качество жизни. Приблизительно 43-45% больных начинают чувство­вать себя лучше при регулярном приеме лекарств. Однако примерно столько же пациентов, несмотря на положительную динамику АД. Вместе с тем, при длитель­ной терапии эти оценки могут существенно меняться. не был получен желаемый антигипертензивный эффект и при этом не отмечалось значительных по­бочных эффектов, а больной соблюдал предписанный режим лечения, можно увеличить дозу избранного средства до максимальной, либо перейти к монотерапии препаратом из другой основной груп­пы. При отсутствии успеха переходят ко II ступени - комбинирован­ной терапии с присоединением препарата из другой группы. Комбинированная терапия может не только усилить антигипертензивный эффект, но и за счет снижения дозы каждого из компонен­тов уменьшить риск развития побочных эффектов. Второй препарат должен быть совместим с первым и не противопоказан больному. Меж­дународное общество при гипертонии рекомендует три наиболее при­годных сочетания: тиазидный диуретик БАБ или НАПФ или блокатор альфа-адренорецепторов; БАБ АК (из дигидропиридинов) или блокатор альфа-адренорецепторов: АК НАПФ. Выбор лекарственных средств должен также производиться с уче­том нарушенной толерантности к углеводам, дислипидемпи и гипер­трофии левого желудочка. Опыт комбинированной терапии пока­зывает, что наибольший антигипертензивный эффект дает комбинация нифедипин кантоприл (более 80% случаев), наименьший - каптропил пропраполол (50%). При достижении значительного антигипертензивного эффекта можно снова вернуться к монотерапии первым либо вторым препаратом. Гипотензивный эффект вызывает серию компенсаторных реакций, включающих вазоконстрикцию и тахикардию (посредством артери­альных барорецепторов), увеличение реабсорбции жидкости и ее за­держку в организме (за счет падения скорости клубочковой (фильт­рации). Они предупреждают резкое снижение АД, особенно в ортостазе и при физической нагрузке, одновременно снижая желаемый гипотензивный эффект. Поэтому целесообразен подбор комбинации лекарственных средств, действующих на различные механизмы ре­гуляции АД, в которой каждый из препаратов ограничивает реак­ции, противодействующие снижению АД, и уменьшает выраженность побочных эффектов. При этом создаются условия для снижения доз каждою компонента по сравнению с необходимыми для монотерапии. В многоцентровом рандомизированном исследовании НОТ Study (1994) первый шаг терапии предусматривал назначение 5 мг фелодипина однократно. При недостаточном снижении АД на втором шаге лечения фелодипин комбинировали с низкими дозами НАПФ или БАБ. Третий шаг терапии следовал при отсутствии желаемого уровня АД и состоял из 10 мг фелодипина в сочетании с низкими дозами НАПФ или БАБ, на четвертой ступени применяли 10 мг фелодипина и высо­кие дозы НАПФ или БАБ. Редким исключением была необходимость пятой ступени терапии с присоединением низких доз мочегонных. При высокой и очень высокой АГ, как правило, приходится при­бегать к комбинации двух, а затем и трех антигипертензивных средств. Эффект часто достигается применением максимально допустимых доз препаратов, в том числе входящих в комбинированное лечение. В наиболее тяжелых случаях целесообразно сразу назначать комбинации двух или даже трех лекарств. Наличие сопутствующей ИБС существенно ухудшает прогноз ГБ, нередко приводит к развитию повторных инфарктов миокарда, на­рушениям сердечного ритма, недостаточности кровообращения. Назначая медикаментозную терапию, необходимо учитывать, что сни­жение АД на 25% и более от исходного уровня может сопровождаться ухудшением коронарного кровотока, оптимальным считается умень­шение АД лишь на 15-20%. Наиболее эффективны при лечении ГБ у больных стенокардией БАБ. Способствуя снижению АД, они одновременно уменьшают по­требность миокарда в кислороде. Предпочтение отдается препара­там пролонгированного действия, обладающим кардиоселективным свойством. Средствами выбора являются также АК и диуретики (со­четание салуретиков с калийсберегающими препаратами). При выборе лекарства важно учитывать и влияние его на факто­ры риска ИБС, в частности на состояние липидного обмена. Это прежде всего относится к применению БАБ, которые при многоме­сячном использовании могут способствовать атерогенным сдвигам в липидном обмене. Для их профилактики нужен систематический (2-3 раза в год) контроль за состоянием липидного спектра крови. При АГ у больных с легочной патологией (бронхиальная астма, хро­нический обструктивный бронхит) необходимо уточнить причину по­вышения АД - имеется ли симптоматическая пульмоногенная АГ или же это лишь сочетание ГБ с поражением бронхолегочной системы. Патогенез симптомати­ческой АГ при этом обусловлен рядом причин. Определенную роль играют нарушения метаболической функции легких, ослабление инактивации биологически активных веществ. Длительная гипоксемия спо­собствует развитию ишемии головного мозга и почек, что приводит к реализации центральных рефлекторных механизмов повышения со­судистого тонуса. При этом АД повышается обычно спустя 5-10 лет после возникновения патологического процесса в легких, а обостре­ния его совпадают по времени с ухудшением течения АГ, тогда как в период ремиссии АД чаще остается нормальным. Активное лечение легочного процесса приводит к нормализации АД без применения гипотензивных препаратов, однако без адекват­ной терапии лабильная фаза пульмоногенной АГ в последующем сменяется стабильным повышением АД. При пульмоногенной АГ в лабильную фазу широко применяют адреномиметики (адреналин. эфедрин, алупент и др.), что способствует, наряду с улучшением дренажной функции бронхов, снижению АД. Напротив, у лиц со ста­бильной симптоматической АГ эти препараты не показаны как спо­собные вызвать прессорную реакцию. В случае сочетания ГБ и хронического заболевания легких повы­шенное АД, как правило, предшествует появлению легочной пато­логии. При этом не существует отчетливой связи между изменения­ми АД и течением легочного процесса. Для лечения таких пациентов применяют клофелин, диуретики, НАПФ, АК. Больным ГБ II-III стадий адреномиметиков обычно не назначают. При обострении бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита используют эуфиллин, а при наличии показаний - глюкокортикостероиды, однако при этом также необходимо учитывать возможность ухудшения течения АГ. При выявлении у больных сахарным диабетом повышенного АД необходимо уточнить, является ли АГ следствием часто встречаю­щихся при нем поражений почек (диабетический гломерулосклероз, хронический пиелопефрит) или же она обусловлена сопутствующей ГБ. Сочетание сахарного диабета и ГБ, а также ожирения значительно увеличивают риск развития у больных ИБС и ухудшают прогноз. Лечение больных проводится в направлениях стойкой компенса­ции диабета и эффективного контроля за уровнем АД. Предпочтение при лечении АГ отдается НАПФ, АК и альфа-адреноблокаторам, поскольку они не оказывают неблагоприятного воз­действия на углеводный и липидный обмены, функцию почек. НАПФ являются препаратами выбора при лечении диабетической нефропатии, т.к. При плохой переноси­мости НАПФ или противопоказаниях к их использованию следует применять антагонисты ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальзартан). Зачастую для эффективного снижения АД необходимо дополни­тельное назначение диуретиков. Показано, что малые дозы тиазидов (6,25 мг/сутки гипотиазида) не оказывают нежелательных воз­действий на углеводный и жировой обмены, более того, уменьшают количество сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на побочные яв­ления (пролонгирование гипогликемии и маскирование ее симпто­мов, ухудшение периферического кровообращения), эти препараты предупреждают развитие инфаркта и инсульта так же эффективно, как и у лиц с АГ, не страдающих сахарным диабетом. Ожирение у больных ГБ считается одним из факторов риска ИБС, значительно сокращает жизнь. В то же время ализация массы тела при ГБ I стадии снижает летальность на 18%., а при II-III стадиях - на 55%, поэтому борьба с ожирением - весьма актуальная задача. Первая фаза в развитии ГБ у больных с ожирением протекает с повышением минутного объема кровообращения и признаками гиперсимпатикотонии. Вторая характеризуется высокой АГ, плохо поддающейся диетотерапии, повышенным периферическим сопротивлением кровотоку и потребностью в назначении гипотензивных средств. Соотношение немедикаментозных и медикаментозных методов терапии у конкретного больного решается индивидуально, однако во всех случаях лечение необходимо начинать с рекомендаций по нор­мализации массы тела. У больных ГБ II-III стадий одновременно назначают гипотензивные препараты. Очень важна двигательная активность пациентов, полезны занятия лечебной физкультурой. Один из важнейших принципов - ограничение приема жидкости и прием салуретиков. Препаратами выбора являются гипотиазид (50-75 мг/сут 3 раза в неделю), фуросемид (40-80 мг/сут 3 раза в неде­лю), а также калийсберегающие диуретики. Важнейшим принципом лечения АГ у лиц старше 60 лет является правило малых доз, связанное с повышенной чувствительностью организма к лекарствам и замедлением их выведения из организма, что может способствовать развитию побочных реакций. Лечение обычно начинают с применения гипотиазида (12,5-25 mг 1 раз в 2-3 дня). Пренаратамн выбора являются также калийсберегающие диурстики. Поскольку лица пожилого возраста очень чувстви­тельны к гипокалиемии, им необходима диета, богатая калием. Для коррекции гиперсимпатикотонии назначают препараты группы раувольфии, не дающие ортостатических реакций и оказывающие седативное действие. Средние суточные дозы резерпина составляют 0,1 -0,25 мг, раунатина - 4-6 мг. При хорошей переносимости их мож­но увеличить соответственно до 0,4-0,5 мг и 8-10 мг. При сочетании ГБ с ИБС препаратами выбора могут быть БАБ: при нарушении мозгового кровообращения и брадикардии - с симпатомиметической активностью (пиндолол 5-10 мг/сут, окспренолол 20-40 мг/сут), при наклонности к бронхоспазму кардиоселективные препараты. При ухудшении в процессе лечения сократительной функции миокарда БАБ отменяют или дополнительно назнача­ют сердечные гликозиды. Эффективно снижают АД также клофелин (0,1 5-0,3 мг/сут), допегит ( 250-500 мг/сут). Среди медикаментозных препаратов наиболее предпочтительны­ми в нефрологической практике считаются средства, дающие нефропротекторный эффект и способные снижать внутриклубочковую гипертензию. Такими свойствами обладают некоторые препараты из группы АК. Их нефропротекторный эффект обусловлен способностью понижать ме­таболическую активность нефроцитов, что обусловливает торможе­ние образования мезангиального матрикса и мезангиальной пролиферации. Получены данные о необходимости применения в лечении боль­ных с почечной гипертензией НАПФ. Другим их нефропротекторным свойством является торможение роста клеток мезангия и почечных артериол, снижение скорости образования проколлагена, защитное действие в отношении структуры и функции эндотелиальных кле­ток. Указанные свойства делают НАПФ средством выбора при ле­чении нефрогенной АГ. Необходимо также отметить их положительное воздействие на почечный креветок и клубочковую фильтрацию (в случае если препараты на вызывают чрезмерной системной гипотензии). Почечный функциональный резерв под воздействием НАПФ при нормальном исходном состоянии уменьшается, а при исходно сниженном повышается и сохраняется в пределах нормальных значений на протяжении нескольких лег лечения. При длительном лече­нии НАПФ отмечается уменьшение выраженности протеинурии. Из других групп антигипертензивных препаратов в клинической практике для лечения нефрогенной АГ наиболее часто используются диуретики и БАБ. Среди диуретиков препараты выбора - фуросемид и этакриновая кислота. При гипертензии и почечной недостаточности применяют комбинацию диуретиков и БАБ, БАБ и вазодилататоров. При лечении больных с АГ на фоне хронической почечной недоста­точности необходимо иметь в виду, что антигипертензивная терапия в этом случае должна быть более активной. Еще одна особенность гипотензивной терапии при хронической почечной недостаточности - отсутствие жесткого ограничения при­ема соли, что связано с риском развития водносолевого дефицита, уменьшения объема циркулирующей плазмы, снижения скорости клубочковой фильтрации и нарастания азотемии. По последним данным, целе­вой уровень АД у таких больных составляет 130/80 мм рт.ст. При реноваскулярных гипертониях основу лечения составляют катетерная либо хирургическая дилатация артерии. При альдостеронизме показано удаление надпочечника, на вре­мя предоперационной подготовки назначают спиронолактон в дозе 200 мг/сут в течение 6 нед. При феохромоцитоме кризы купируют введением фентоламина по 5 мг на 20 мл физиологического р-ра в/в каждые 5 мин до сниже­ния АД при приподнятом изголовье. При сопутствующей тахикар­дии добавляют пропранолол (в/в 1 -2 мг за 5-10 мин, медленно! Во вре­мя предоперационной подготовки используются альфа-блокаторы.

Next

Рекомендации ESH/ESC по артериальной гипертензии

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Щих требований и правил перед назначением лекарственных средств и. Подходы к. и при. Из этой статьи вы узнаете, почему врачи часто назначают для сердца препараты калия и магния, чем важны эти микроэлементы для организма человека. Также описаны показания и противопоказания к применению лекарственных средств, основными действующими веществами которых являются калий и магний. Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности "Лечебное дело". Содержание статьи: Препараты, содержащие калий (K) и магний (Mg), используются для устранения дефицита этих микроэлементов в организме. Так как K и Mg особенно важны для здоровья сердца, чаще всего эти лекарственные средства врачи назначают именно при кардиологических заболеваниях. Препараты, содержащие K и Mg, используются в медицине уже достаточно давно, с их помощью можно эффективно устранить или предупредить нехватку этих микроэлементов. В зависимости от целей, могут применяться как средства, содержащие большие дозы калия или магния, так и препараты с профилактическим действием. Перед применением этих средств нужно посоветоваться с кардиологом. K и Mg – это микроэлементы, которые помогают регулировать функционирование клеток, тканей и органов. Большинство здоровых людей получают достаточное количество этих минералов из продуктов питания, что позволяет удерживать в организме их необходимые уровни. Взрослым необходимо примерно 3 500 мг калия и 300 мг магния в день. Калий преимущественно содержится внутри клеток, где его концентрация в 30–40 раз выше, чем во внеклеточной жидкости. Он принимает участие в огромном количестве функций клеток, включая сокращения мышц и клеток сердца, передачу нервных сигналов. Научные доказательства свидетельствуют о том, что достаточное поступление калия с пищей связано со снижением риска развития нарушений сердечного ритма, артериальной гипертензии и инсульта. Научные данные свидетельствуют о том, что дефицит этого микроэлемента в организме потенциально может вызвать нарушения сердечного ритма, привести к появлению сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной сердечной смерти. Употребление достаточного его количества с продуктами питания связано со снижением сердечно-сосудистого риска, уменьшением артериального давления. Благодаря этим эффектам, препараты, содержащие калий и магний, многими врачами считаются универсальными кардиопротекторами. Более того, их называют главными антиаритмическими средствами, подчеркивая важность нормализации уровней этих микроэлементов для устранения нарушений сердечного ритма. Самыми известными препаратами, содержащими комбинацию калия и магния, которые используются для сердца, являются панангин и аспаркам. Поэтому информация, приведенная ниже, касается этих двух средств. Несмотря на свою популярность, эти препараты не лишены недостатков. Самым главным из них является невысокое содержание микроэлементов. Например, в таблетке аспаркама содержится 175 мг магния (это около 45% суточной нормы) и 175 мг калия (это около 10% суточной нормы). В таблетке панангина содержится 140 мг магния (35% суточной нормы) и 158 мг калия (8% суточной нормы). Конечно, никто не говорит о том, чтобы полностью перекрыть потребности организма в этих микроэлементах таблетками, но все же эти количества малы для устранения их дефицита в организме. Именно поэтому многие врачи достаточно скептически относятся к назначению панангина и аспаркама при заболеваниях сердца. Также нужно учитывать, что эти лекарственные средства применяются преимущественно в странах бывшего СССР. Существуют другие препараты, которые содержат достаточно большое количество калия и магния. Именно их использование оправданно для устранения или профилактики нехватки этих ионов в организме. К ним относятся: Интересно, что эти препараты, содержащие намного больше K и Mg, чем аспаркам и панангин, назначаются намного реже. Их недостатком является то, что нужно принимать две разные таблетки вместо одной. Главным показанием для применения препаратов калия и магния является их дефицит в организме, который опасен развитием различных сердечно-сосудистых заболеваний. К снижению уровней K и Mg в организме может привести рвота, диарея, чрезмерное потоотделение, избыточное употребление соли и применение мочегонных средств. Для устранения этого дефицита наиболее оправданно использование препаратов, содержащих большое количество ионов калия и магния. Применять аспаркам и панангин у беременных и кормящих грудью женщин нужно с осторожностью. Риск возникновении гиперкалиемии при приеме этих средств повышается у пожилых людей, больных с нарушением функционирования почек, пациентов, принимающих антибиотики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, калийсберегающие диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты.

Next

Тенлиза инструкция по применению, дозы,

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении часов в положении пациента "лежа" и "стоя". Почти каждый человек по достижении 40-летнего возраста сталкивается с проблемой повышенного давления. Она является одним из самых распространенных отклонений в работе сердечно-сосудистой системы. Такое состояние врачи называют артериальной гипертензией. Высокое давление, сохраняющееся длительное время, представляет опасность для здоровья и требует незамедлительного лечения. Специалистами были изучены и предложены препараты от давления различных категорий и механизмов действия. Побочное влияние оказывает все, что мы потребляем, включая некоторые продукты. Для синтетических лекарственных средств эта проблема вдвойне актуальна. Не стали исключением и препараты для снижения давления. Рассмотрим самые частые проблемы при приеме антигипертензивных средств: Седативное и релаксирующее побочное действие выражается в чувстве усталости, слабости, сонливости, снижении настроения и температуры тела. Такой эффект, чаще всего, может быть вызван приемом лекарственных средств центрального действия. Симптомами нарушения водно-электролитного баланса могут быть мышечный спазм (подергивания разных групп мышц, сопровождающиеся болью), нарушение работы сердца, обезвоживание или возникновение подагры. Вызываться такие эффекты могут во время приема разных категорий мочегонных препаратов и некоторых антагонистов кальция. Если человек внезапно прекращает курс медикаментов от давления, его настигают симптомы: Перечисленные побочные эффекты принято объединять и описывать термином «синдром отмены», который, например, отмечается при употреблении лекарственных средств центрового действия и некоторых β-адреноблокаторов. Гладкомышечный гипотонус характеризуется снижением мышечного тонуса внутренних органов (мочевого пузыря, кишечника, цилиарных мышц глаза) в виде нарушения аккомодации, запоров и недержания мочи. Является частным спутником приема ганглиоблокаторов, ингибиторов АПФ (далее — ИАПФ), β-адреноблокаторов и антагонистов кальция (далее — БКК). Ортостатический коллапс – это осложнение, которое способны вызывать препараты для быстрого снижения артериального давления. Это состояние характеризуется резким уменьшением АД (вплоть до потери сознания) при изменении положения тела. Проявляется после приема антигипертензивных лекарств следующих групп: Назойливый кашель выражен при приеме β-адреноблокаторов, блокаторов рецепторов ангиотензина II (далее – БРА) и ИАПФ (как правило Каптоприла и Эналаприла). При приеме β1- и β2-адреноблокаторов может возникнуть внезапное спазмирование дыхательных путей, ведущее к их обструкции по астматическому типу. При развитии привыкания гипертоники, все время принимавшие препарат от давления, не могут контролировать АД без него. Это побочное действие характерно для ганглиоблокаторов и таблеток центрального действия. Рассмотренные выше побочные эффекты в некоторых случаях делают невозможным прием определенных гипотензивных лекарств и, хотя найти средство с лучшей переносимостью, как правило, не составляет труда, фарминдустрия не забывает и о препаратах от давления нового поколения. Таковые лекарственные средства результативно снижают АД. Было бы неверно говорить о том, что они совсем лишены побочных эффектов, однако, судя по проведенным клиническим исследованиям, негативные эффекты от них минимальны. Ренин является компонентом ренин-ангиотензиновой системы, которая является важным элементом механизма корректировании АД. Ингибиторы энзима ренина долго всасываются в организме и обладают эффектом накопления, что делает возможным удержание давления на целевом уровне длительное время. Упоминавшиеся выше препараты группы БРА (Лозартан, Эпросартан и Валсартан и другие) воздействуют путем затормаживания работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на уровне рецепторов. Эти лекарства характеризуются как быстродействующие препараты от повышенного давления. Однако эффективность их во многих случаях оставлять желать лучшего, из-за чего их назначают при легкой гипертензии, а также в составе медикаментозного комплекса при лечении 2 степени. Из новых препаратов, которые действует на рецепторы: Препараты, снижающие АД, которые характеризуются устойчивым антигипертензивным эффектом и практически не оказывают эффектов негативного характера, в отличии от предшественников, относят к БКК третьего поколения. Если снизить АД нужно быстро, используют новейшие мочегонные препараты: Бритомар, Торасемид, Индапамид. Их действие проявляется достаточно скоро сразу после приема. Мочегонные препараты при высоком давлении рекомендованы диабетикам и пациентам с нарушениями работы почек как наиболее безопасные. Они могут использоваться и для купирования приступа. Артериальная гипертензия, как правило, застает человека врасплох. И люди, которые часто болеют таким состоянием, должны иметь при себе препараты, снижающие давление в виде таблеток, так как эта форма выпуска медикаментов самая удобная. Далее в статье будут рассмотрены самые лучшие медикаменты, которые позволяют быстро снизить артериальное давление. Среди таблетированных препаратов, которые эффективно снижают высокое давление, выделяют антигипертензивные средства быстрого и продолжительного действия. Для одномоментной помощи при резком росте цифр на тонометре, применяются «быстрые» гипотензивные средства: Каптоприл 25мг под язык до полного рассасывания, Фозиноприл до 40мг/день единоразово, Лозартан 50мг/сутки, Клофелин 1 таб/единоразово только для купирования приступа. Эта группа препаратов считается одной из самых эффективных для достижения цели по снижению артериального давления. Медикаменты из данной категории первым делом используют в качестве неотложной помощи при резком увеличении АД. Влияние действующих веществ происходит путем быстрого вывода из тела воды и микроэлементов, которые могут ее задерживать – ионов натрия и хлора. Из-за снижения межклеточной жидкости и общей жидкости во всем организме – количество циркулирующей крови становится меньшим, а, следовательно, падает общее периферическое сопротивление сосудов. Осуществляется «разгрузка сердца» посредством ослабления сердечного выброса крови. При таком резком выведении жидкости, почечные фильтры не успевают задерживать микроэлементы (калий, магний), а некоторые вещества, вырабатываемые в ходе образования первичной мочи (мочевая кислота) избыточно кумулируются и могут привести к подагре или недостаточности почек. Для того, чтобы серьезные побочные эффекты на настигли человека, диуретики часто назначают в комбинации с калий- и магнийсберегающими препаратами, а также с урикозурическими средствами. Для достижения гипотензивного эффекта используются блокаторы ATI-рецепторов. Под действием этих препаратов выработка и секреция альдостерона угнетается. Этот гормон отвечает за задержку воды в клетках, органах и во всем организме в целом, поэтому при его недостатке происходит явление по типу мочегонного эффекта. Так же, как и при приеме диуретиков, вся лишняя жидкость уходит и это способствует снижению тонуса всех емкостных сосудов посредством снижения общего периферического сопротивления. БРА свойственен такой эффект, как выведение мочевой кислоты, что отличает их путь воздействия от диуретиков. Также с мочой не выводятся важные микроэлементы, которые нужны для функционирования сердечно-сосудистой системы. Таким образом, если сравнивать по побочным эффектам, то препараты БРА более предпочтительны, чем мочегонные. Иногда отмечаются аллергические реакции, позывы к рвоте, боль в голове и диарея. Беременным и женщинам в период лактации принимать такие препараты для снижения артериального показателя не стоит. Наиболее часто используется Лозартан, обладающий пролонгированным действием. АПФ – это фермент, участвующий в реакции трансформации ангиотензина из неактивного декапептида в октапептид, обладающий значительным вазоконстрикторным действием. Ангиотензин стимулирует выработку и экскрецию альдостерона, который задерживает воду в макроорганизме и препятствует высвобождение брадикинина, ответственного за снижение АД посредством расширения сосудов. Путем ингибирования АПФ пептид брадикинин выполняет свою функцию и кровеносные сосуды находятся в состоянии экспанса. Гормон альдостерон блокируется и это способствует усилению диуреза с последующим гипотензивным эффектом. В механизме антигипертензивного действия ИАПФ отмечается также конкурирование с ренином за расширение вен. Из негативного воздействия на организм следует отметить появление сухого назойливого кашля, который часто является причиной отмены препарата. Иногда пациенты отмечают отеки мягких тканей лица и шеи, головокружения, лабораторные изменения крови, гепатотоксичность и различные аллергические проявления. Пациентам зачастую назначают Каптоприл, Лизиноприл и Эналаприл. Длительность воздействия в среднем больше суток, потому препарат достаточно пить одноразово утром. Однако, следует отметить, что монотерапия ингибиторами АПФ недостаточно эффективна и их часто комбинируют с диуретиками. Эта категория препаратов воздействует на бета-адренорецепторы, которые фиксируются в почках. Данные рецепторы отнесены к первому порядку и локализируются также в сердце. Это может привести к вазоконстрикции коронарных артерий, снижению сердечного кровотока и ослаблению сокращений. Неселективность бета-адреноблокаторов — серьезное побочное явление этой группы препаратов. Например, еще одним результатом неизбирательности является блокирование рецепторов гладких мышц бронхиальной стенки, что провоцирует приступ бронхоспазма. Астматикам прием таких препаратов для снижения давления категорически противопоказан. Наиболее распространенные представители этой категории препаратов: Это лекарственные препараты для снижения артериального давления, которые не вызывают кашель. Их путь гипотензивного воздействия основан на ограничении поступления положительных ионов кальция к клеткам гладких мышц кровеносных сосудов. Кальций содействует сужению и спазму, но препараты-антагонисты вызывают обратный эффект. Следовательно, эластичность крупных сосудов увеличивается, и они расширяются. Ионы кальция также способствуют усилению работы сердца, а при их недостатке могут возникнуть серьезные осложнения: нарушение проводимости и сердечная недостаточность. Представители: В эту группу относят стимуляторы α2- и I1-имидазолиновых рецепторов. Эти препараты для понижения артериального давления действуют посредством снижения воздействия ренина на кровеносную систему, что уменьшает систолу и выброс крови сердцем. Центровое действие определяется влиянием на симпатическую нервную систему и характеризуется рядом отрицательных эффектов: сонливостью, слабостью, ксеростомией и «синдромом отмены». Активаторы имидазолиновых рецепторов влияют на сосудодвигательный центр, но кровообращение в почках не нарушают. По сравнению с агонистами α2-адренорецепторов, имеют менее выраженное побочное действие. Применяются эти препараты для быстрого снижения артериального давления при гипертоническом кризе в качестве неотложной помощи. Такое избирательное применение оправдано наличием серьезного негативного влияния на организм: Для эффективного и безопасного снижения применяются комбинации основных групп препаратов от повышенного давления с дополнительными. Вспомогательные группы препаратов для снижения повышенного давления: На данный момент группу препаратов ганглиоблокаторов для снижения артериального давления стараются не назначать в виду того, что механизм действия их основан на одновременном блокировании симпатических и парасимпатических ганглиев. Это влечет за собой множество негативных последствий, среди которых отмечают ортостатический коллапс и быстрое привыкание к препаратам. Симпатолитики угнетают передачу импульса симпатической нервной системы к исполнительным органам. Препараты при высоком артериальном давлении являются очень эффективными, так как действуют на уровне ЦНС, но и благодаря этому они имеют множество побочных эффектов. Среди них часто отмечают головную боль, повышенную перистальтику кишечника, отеки, а также ортостатический коллапс. Миотропное действие на артериолы, артерии, венулы и вены оказывают донаторы окиси азота. Оксид азота уменьшает содержание кальция, что способствует релаксации гладких мышц сосудов. Эти препараты для понижения давления действуют кратковременно (1-2 мин), потому вводятся капельно внутривенно. Также к группам препаратов от повышенного давления относятся миотропные симпатолитики: магния сульфат, дибазол и апрессин. Они широко применяются в антигипертензивной терапии. Снижение АД происходит за счет уменьшения периферического сопротивления, а также за счет блокировки передачи импульса в вегетативных ганглиях (магния сульфат). Но следует отметить и побочные эффекты препаратов: угнетение дыхания, мышечная слабость, сердечные боли, головокружение, учащение ЧСС. Особенности антигипертензивной терапии заключаются в уменьшении начальной дозы и применении препаратов для снижения давления у пожилых людей с минимальным побочным эффектом. Часто сухой кашель возникает при употреблении лекарственных средств — ингибиторов АПФ. Механизм появления такого побочного действия заключается в повышении уровня пептида брадикинина в органах дыхания, он и провоцирует сухой кашель. Таковой способ более безопасный, он почти не вызывает никаких побочных явлений. Но следует помнить, что монотерапия при постоянном повышенном давлении не является эффективным методом лечения. Для предотвращения осложнений следует проконсультироваться с лечащим врачом для подбора препаратов от артериального давления. Марлевую ткань смачивают в растворе и прикладывают по всей поверхности ступней. Хорошо помогает настойка боярышника, пустырника и валерианы. Смешиваются все три настойки (по пол чайной ложки каждой) и, ввиду того, что они приготовлены на спирту, запиваются стаканом воды. Ставят их в области воротниковой зоны и на ноги в область голени. За счет расширения периферических сосудов давление немного снижается. Его стоит выпить и полежать около часа в горизонтальном положении с приподнятой головой. Значительно давление данный метод не снижает, но самочувствие улучшается. Часто для терапии повышенного давления на постоянной основе принимают всевозможные отвары и настойки. Хорошо содействуют отвары шиповника (диуретический эффект), боярышника, пустырника, сушеницы и укропа. Иногда для снижения давления ограничиваются продуктами, которые всегда под рукой. Готовятся отвары и соки из клюквы и свеклы, смеси чеснока с лимоном и имбирем, каши из запаренной овсянки, сок лук-порея, хрена и грецкие орехи.

Next

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Г. Тренинг в. Проведение регионального месячника по ограничению и профилактике табакокурения, приуроченного к Всемирному дню без табака с по. Препарат валсартан, с одноимённым действующим веществом, является антигипертензивным лекарственным средством из группы вазодилататоров периферического типа. Гипотензивный эффект сочетается с диуретическим воздействием на организм. Приём лекарства не оказывает влияния на частоту сердцебиения, уровень мочевой кислоты, холестерина, глюкозы и тиреоглобулина в крови. Показания к применению в инструкции представлены такими заболеваниями, как артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, состояния после перенесённого инфаркта миокарда. Валсартан применяется в составе комплексной терапии. Средство не рекомендуется при беременности и в период грудного вскармливания. Медикамент российского производства имеет небольшой список побочных реакций, но следует внимательно изучить противопоказания. В отличие от большинства гипотензивных лекарств, валсартан не вызывает сухой кашель и хорошо переносится пациентами. Применение валсартана не всегда разрешается, так как имеются противопоказания. Цены на медикамент приемлемые: 95–350 рублей за таблетки с разной дозировкой. Область применения охватывает состояния при сердечной недостаточности, повышенное артериальное давление. Средство не назначают при беременности, в период лактации. Возрастной порог начинается с 18 лет в силу отсутствия исследований на пациентах более раннего возраста. Препарат гипотензивного действия с одноимённым активным компонентом назначается пациентам с повышенным давлением хронического характера. Амлодипин не вызывает отёчности нижних конечностей. Недорогой близкий заменитель медикамента в таблетках. Средство является тиазидным диуретиком, способствующим понижению артериального давления. Применение целесообразно при артериальной гипертензии, отёчном синдроме, хронической сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, несахарном диабете, глаукоме. Когда необходима замена на дешёвый препарат, стоит хорошо изучить предложения в аптеках. Белорусские дженерики валсартана являются современной альтернативой медикаменту. Состав лекарства включает валсартан, который обладает гипотензивным действием. Не влияя на частоту пульса, таблетки нормализуют давление, улучшают состояние пациента, перенёсшего инфаркт миокарда, снижают выраженность симптоматики сердечной недостаточности. Важно правильно подобрать препараты для стабилизации работы сердечно-сосудистой системы, с учётом противопоказаний и возможных индивидуальных побочных проявлений. Только врач может сделать окончательный выбор в пользу валсартана, его близкого заменителя или другого медикамента.

Next

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Нередко диагностируется такое патологическое состояние, как гипертензия артериальная. В большинстве случаев от высокого давления страдают люди преклонного возраста. Распространенность ее среди взрослого населения в нашей стране, по данным ГНИЦ профилактической медицины РФ, на сегодняшний день достигает 40%, осведомленность больных о наличии у них заболевания возросла до 77,9%, принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных с АГ, однако эффективно лечится лишь 21,5% пациентов [1]. В Российской Федерации, как и во всем мире, АГ остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Сеченова Одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в экономически развитых странах, с которым приходится сталкиваться практическим врачам, является артериальная гипертония (АГ). Это делает чрезвычайно важной проблему оптимизации фармакотерапии АГ с целью снижения сердечно-сосудистого риска, а поиск индивидуального подхода к ведению больных с АГ и дифференцированный выбор лекарственных средств остается актуальной проблемой для практического врача в настоящее время. Клинико-инструментальное исследование метопролола у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией в амбулаторных условиях. Внедрение современной тактики ведения больных с АГ, стандартов диагностики, оптимальной фармакотерапии в повседневную практику поликлиник становится насущной задачей и одним из путей решения проблемы этого заболевания в масштабах страны. Диагностический подход Основными задачами, которые должен решить практический врач на этапе диагностического поиска (опрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы), у больных с впервые выявленным повышением артериального давления (АД) являются: - оценка степени АГ по данным офисных измерений, суточного мониторирования и самоконтроля АД; - исключение вторичного характера АГ - выявление факторов риска, признаков субклинического поражения органов-мишеней, заболеваний сердечно-сосудистой системы или почек, сахарного диабета (СД) и сопутствующей патологии. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Впервые выявленные повышенные цифры АД требуют дополнительных диагностических мероприятий для исключения симптоматической природы АГ, причинами которой могут быть патология паренхимы и сосудов почек, феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, коарктация аорты и др. Metoproloi in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study Group [see comments]. Выбор тактики антигипертензивной терапии Результаты клинико-инструментального обследования позволят провести стратификацию сердечно-сосудистого риска и оценить принадлежность пациента к одной из четырех категорий: низкий, умеренный, высокий, очень высокий добавочный риск (табл. 1), и в соответствии с этим выбрать наиболее оптимальную тактику ведения пациента. Проведенные в мире широкомасштабные популяционные и клинические исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного лечения АГ в снижении риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В результате многоцентровых проспективных исследований были сформулированы главные принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения, в том числе в особых популяциях больных. Главная долгосрочная цель лечения больных c АГ - максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Достижение этой цели возможно путем коррекции модифицируемых факторов риска, лечения ассоциированных клинических состояний и снижения уровня АД до целевых значений АД. Современными руководствами у большинства больных c АГ рекомендуется снижение АД ниже уровня 140/90 мм рт. У больных c СД рекомендуется более строгий контроль АД (табл. В данной статье мы более подробно остановимся на том, какие позиции в современной антигипертензивной терапии занимают БАБ. Место БАБ в лечении АГ Современную кардиологию невозможно представить без БАБ, которые за последние 50 лет заняли прочные позиции в профилактике осложнений и в фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний: АГ, ИБС, ХСН. БАБ представляют собой весьма неоднородную по своим фармакологическим эффектам группу лекарственных препаратов, которые имеют значимые различия в фармакокинетике и фармакодинамике, касающиеся двух основных показателей - кардиоселективности и липофильности. Общим свойством всех БАБ является конкурентный антагонизм в отношении βИсследования показали важное клиническое значение такого физико-химического свойства БАБ, как растворимость в жирах и воде, в зависимости от которой БАБ разделяют на липофильные, гидрофильные и амфофильные. Липофильные препараты - метопролол и близкий к нему карведилол - при попадании в организм метаболизируются в печени (эффект первого прохождения), вследствие чего их эффект значительно различается у пациентов (из-за разной активности метаболических процессов и функции печени). Они хорошо связываются с белками, проходят в органы и ткани, что определяет их способность надежно блокировать процессы ремоделирования сердца. Преимущественно гидрофильные БАБ (соталол и атенолол) хуже проникают в ткани, так как не метаболизируются в печени, не связываются с белками и выводятся из организма почками в неизмененном виде. Бисопролол занимает промежуточное положение, сочетая высокую эффективность на органном и тканевом уровнях и длинный период полувыведения, и имеет два основных пути элиминации из организма - печеночный метаболизм и почечную экскрецию. Благодаря этим свойствам применение их является более предпочтительным у пожилых больных, у которых часто имеются скрытые нарушения функции печени и почек и которые нередко принимают разнообразные лекарственные препараты. Основанием для широкого использования БАБ послужило выявление роли хронической гиперактивации симпатоадреналовой системы (САС) в развитии эндотелиальной дисфункции, ГЛЖ, злокачественных нарушений сердечного ритма и прогрессировании хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4-8]. Фармакотерапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение интереса к использованию БАБ в широкой клинической практике обусловлено тем, что они со времени их внедрения в 60-х годах прошлого столетия доказали свою эффективность и безопасность при длительном использовании с целью предотвращения сердечно-сосудистой смертности. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Доказан хороший терапевтический эффект БАБ, уменьшение частоты повторных инфарктов миокарда (ИМ) и риск внезапной сердечной смертности в популяции больных, перенесших ИМ, ассоциированный с незначительной или умеренно выраженной сердечной недостаточностью и/или желудочковыми тахиаритмиями [9-12]. БАБ являются препаратами выбора у больных с АГ в сочетании с ИБС, особенно после перенесенного ИМ. Effects of nebivolol on left ventricular function in elderly patients with chronic heart failure: results of the ENECA study. Это было продемонстрировано в 27 РКИ, включавших пациентов с недавно перенесенным ИМ (в 25 РКИ - в течение 1 мес, в 2 РКИ - в течение 4 мес от ИМ). Effect on Survival and Hospitalization of Initiating Treatment for Chronic Heart Failure With Bisoprolol Followed by Enalapril, as Compared With the Opposite Sequence. For the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study Group. Большинство событий произошло в первые 2 года наблюдения (77% - в течение первого года; 94% - в течение первых двух лет). Results of the Randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) ILL Circulation 2005; [Epub ahead of print]. Effect of Carvedilol on the Morbidity of Patients With Severe Chronic Heart Failure Results of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study. В остальных 11 РКИ, 75% участников которых перенесли ИМ за несколько лет до включения (одно испытание включало пациентов как с недавно перенесенным ИМ, так и со «старым» ИМ), профилактическая эффективность БАБ была ниже - 13% (ОР - 0,87; 95% ДИ 0,71-1,06; р=0,04 для сравнения между РКИ с недавним и «старым» ИМ). The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II): a randomized trial. Это снижение риска уже оказалось сопоставимым с пользой монотерапии другими классами антигипертензивных лекарственных средств [13]. Согласно современным представлениям, одно из главных мест в патогенезе ХСН отводится повышению активности САС увеличению циркуляции катехоламинов в крови. Metoprolol CR/XL in postmyocardial infarction patients with chronic heart failure: expences from MERIT-HF. Поэтому в качестве дополнения к стандартному лечению диуретиками и ИАПФ всем пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ ХСН II—IV функционального класса по классификации NYHA рекомендуется назначение БАБ. Показано, что их комбинирование с ИАПФ в большей степени снижает смертность и частоту госпитализаций от сердечно-сосудистых причин у больных c ХСН, чем лечение одними ИАПФ. С антигипертензивной целью у больных с ХСН возможно использование различных представителей БАБ эффективность и безопасность которых у больных с ХСН достоверно доказаны в ходе крупных клинических исследований, таких как MERIT HF [14], CIBIS II и CIBIS III [15, 16], COPERNICUS [17]. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. Эти препараты демонстрируют сравнимо одинаковое влияние на снижение риска смерти или госпитализацию. Исследования ENECA и SENIORS продемонстрировали благоприятное влияние на гемодинамические параметры и выживаемость больных с ХСН пожилого возраста еще одного БАБ с NO-модулирующими свойствами [18, 19]. Разработаны основные принципы назначения и режимы дозирования перечисленных БАБ при систолической форме ХСН, которые учитывают фазность влияния этих препаратов на сократимость миокарда: показано снижение сердечного выброса в первые дни и недели приема БАБ и дальнейшее постепенное его увеличение с достижением максимума через 6-12 мес непрерывного лечения. С учетом этого терапию БАБ рекомендуют начинать с приема 1/8 терапевтической дозы только при стабильном состоянии гемодинамики (табл. В дальнейшем дозу увеличивают медленно, 1 раз в 2-4 нед. Положительные эффекты БАБ при нарушении диастолической функции ЛЖ связывают с урежением сердечных сокращений и удлинением диастолы, регрессией ГЛЖ, снижением системного АД, уменьшением ишемии миокарда. Показано, что БАБ повышают диастолический резерв сердца (резерв преднагрузки) за счет повышения сократительной способности предсердий, особенно при нагрузочных пробах [20]. При выборе БАБ в качестве антигипертензивного препарата у больных с высоким риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) важно учитывать характеристики конкретного препарата. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. β-Блокаторы существенно различаются по своим характеристикам и клинической эффективности. Prevention of cardiovascular events with with an antihypertensive regimen ofamlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. В настоящее время при использовании β-блокаторов для лечения и профилактики осложнений ССЗ предпочтение отдается современным препаратам, к которым можно отнести селективные БАБ метопролол, бисопролол, небиволол и бетаксолол, а также карведилол - неселективный БАБ с α-блокирующим действием. БАБ нового поколения, обладающие высокой кардио-селективностью к β-адренорецепторам и дополнительными фармакодинамическими свойствами, имеют преимущества перед неселективными БАБ, в том числе большую продолжительность периода полувыведения, высокую биодоступность, меньшую вероятность развития побочных эффектов в виде бронхообструктивного синдрома у больных с хроническими бронхообструктивными заболеваниями легких, обострения вазоспастического синдрома при стенозирующем периферическом атеросклерозе, нарушениях гликогенеза у больных с СД типа 2, вызванных высокой степенью блокады β-адренорецепторов, при которой ингибируется сосудорасширяющий эффект эндогенного адреналина, в результате чего усиливается сужение сосудов, опосредованное β-адренорецепторами. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Фармакокинетические параметры бисопролола качественно отличаются от таковых у остальных β-блокаторов. Хорошо известно, что биодоступность многих липофильных β-блокаторов достаточно низкая вследствие выраженного эффекта первого прохождения через печень и что гидрофильные β-блокаторы часто обладают еще меньшей биодоступностью вследствие низкой абсорбции в кишечнике. Dose of metoprolol CR/XL and clinical outcomes in patients with heart failure: analysis of the experience in metoprolol CR/XL randomized intervention trial in chronic heart failure. В то же время бисопролол почти полностью абсорбируется и благодаря слабо выраженному эффекту первого прохождения через печень его абсолютная биодоступность превышает 90%. Абсорбция и биодоступность данного препарата остаются высокими и неизменными в диапазоне доз от 2,5 мг до 100 мг (терапевтический диапазон доз 5—10, или 20 мг). Differential effects of beta-blocers in patients with failure: a prospective, randomized, double-blind comparision of the long-term of metoprolol versus carvedilol. Это подтверждается линейной зависимостью между дозой и площадью по фармакокинетической кривой и обеспечивает постоянное терапевтическое действие препарата. Период полувыведения бисопролола, составляющий 10—12 ч, в сочетании с его фармакодинамическими свойствами позволяют принимать препарат один раз в сутки. Кроме того, фармакокинетика бисопролола не зависит от действия пищи, поэтому его можно принимать как натощак, так и после еды без изменения параметров биодоступности препарата. Медикаментозное лечение больных с нарушениями функции печени или почек очень часто затруднено от того, что метаболизм применяемого препарата зависит от состояния этих органов. Возможность применения метопролола сукцината при инфаркте миокарда, осложненном сердечной недостаточностью. У бисопролола свыше 50% исходного вещества выводится с мочой, остальные 50% подвергаются метаболизму, и неактивные метаболиты выводятся с мочой. Следовательно, почечный клиренс составляет более 50% от общего клиренса бисопролола. С фармакокинетической точки зрения такой сбалансированный общий клиренс препарата является идеальным, поэтому у больных с выраженным снижением функции печени и у больных с нарушением функции почек средней степени фармакокинетика бисопролола претерпевает незначительные изменения. Только в случае выраженных нарушений функции почек и у больных с анурией период полувыведения препарата может возрасти более чем в 2 раза. Благодаря уникальному сбалансированному общему клиренсу возможен однократный прием бисопролола в течение суток всеми больными, нуждающимися в его применении, даже при наличии выраженных нарушений функции почек и/или печени. Ежедневную дозу 10 мг не следует превышать при терминальной стадии хронической почечной или печеночной недостаточности. Благодаря 10—12-часовому периоду полувыведения, который не изменяется при нарушении функции почек или печени, одноразовый ежедневный прием препарата не должен подвергаться коррекции у таких больных. Благоприятные фармакокинетические свойства бисопролола позволяют назначать его один раз в сутки для лечения АГ. Метопролол без ингибиторов АПФ и в сочетании с эналаприлом: сравнительное исследование влияния на ремоделирование желудочков сердца у больных хронической сердечной недостаточностью. Для лечения больных с умеренной АГ доза варьирует от 5 до 20 мг бисопролола 1 раз в сутки; При этом определяется дозозависимое снижение АД. Результаты суточного мониторинга АД подтверждает реальную эффективность бисопролола в течение 24 ч. При этом наблюдается статистически значимое снижение среднего дневного и среднего ночного АД с плавным снижением в течение суток и сохранением суточного ритма АД Имеющиеся данные свидетельствуют, что у пожилых больных реакция АД на прием бисопролола не зависит от возраста. В то же время гипертрофия левого желудочка уменьшается на 10—14,5% в основном вследствие нормализации АД. Установлено также, что снижение АД в течение суток и уменьшение гипертрофии левого желудочка более выражено при приеме бисопролола, чем при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) второго поколения. Преимущества бисопролола перед неселективными β-блокаторами заключаются в том, что он не дает опосредуемых β -рецепторами побочных эффектов, а также более благоприятно влияет на основные показатели качества жизни. Препараты данной группы у пациентов с ИБС не только уменьшают выраженность симптоматики, но и улучшают прогноз.. Результаты последних исследований бисопролола показали, что у больных со стабильной стенокардией количество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены. Так, при сравнительном исследовании формы нифедипина с замедленным высвобождением и бисопролола выявлено, что последний уменьшал суммарную "ишемическую нагрузку" в гораздо большей степени, чем нифедипин. Согласно предварительным данным проспективного исследования снижение суммарной "ишемической нагрузки" сопровождается улучшением прогноза у больных ИБС. Современные подходы к применению β-адреноблокаторов. В патогенезе сердечной недостаточности на начальной стадии компенсаторным механизмом выступает нейрогумольная активация, которая в дальнейшем приводит к прогрессированию заболевания. Применение І-блокаторов патогенетически обосновано, поскольку в результате блокады β-адренорецепторов происходит подавление постоянной симпатической стимуляции сердца, что приводит уменьшению выраженности симптоматики и улучшению прогноза. Прием пациентом данной группы препаратов позволяет предотвратить прогрессирование целого комплекса неблагоприятных процессов, заканчивающихся повреждением миоцитов и их заменой фиброзной тканью и таким образом замедлить прогрессирование сердечной недостаточности. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Результаты клинических испытаний различных β-блокаторов свидетельствуют, что все препараты этого класса улучшают функцию левого желудочка. В исследованиях CIBIS и CIBIS II изучали эффективность бисопролола у больных с сердечной недостаточностью. Результаты исследования CIBIS показали, что при лечении бисопрололом смертность среди таких больных снизилась на 21%, однако это снижение не достигало статистической значимости. В то же время при применении бисопролола в определенных подгруппах больных (лица без инфаркта миокарда в анамнезе, с дилатационной кардиомиопатией, с числом желудочковых сокращений более 80 в минуту) было достигнуто снижение летальности. Кроме того, прием данного препарата позволил снизить у больных функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, сопровождался уменьшением числа эпизодов декомпенсации на фоне сердечной недостаточности, требовавших госпитализации, и хорошо переносился в сравнении с плацебо. В исследовании CIBIS II показано, что при применении бисопролола смерть от всех причин снизилась на 34%, число случаев внезапной смерти — на 44%, а число госпитализаций в связи с утяжелением сердечной недостаточности — на 36%. Это улучшение было достигнуто у больных, уже получавших стандартную терапию диуретиками и ингибиторами АПФ, и не зависело от функционального класса сердечной недостаточности. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Таким образом, применение бисопролола у больных с хронической сердечной недостаточностью сопровождалось снижением таких показателей, как летальность и заболеваемость, а также улучшением общего состояния больных. В настоящее время хорошо известно, что монотерапия АГ себя не оправдала, и в подавляющем большинстве случаев отдается предпочтение комбинированной антигипертензивной терапии. К числу рациональных сочетаний может быть отнесена комбинация высокоэффективного БАБ с дигидропиридиновым АК с позиций как гемодинамического, так и метаболического взаимодействия. БАБ способны предотвращать тахикардию и активацию симпатической нервной системы, которую вызывают АК дигидропиридинового ряда. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Антигипертензивный эффект при назначении 2 препаратов взаимоусиливающий и хорошо переносимый. Комбинация БАБ и АК дигидропиридиновых производных показана в первую очередь больным с АГ с ИБС, стенокардией напряжения. Таким образом, при выборе антигипертензивных лекарственных средств очень важен индивидуализированный подход с учетом особенностей клинического состояния больного, имеющихся факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, сопутствующей патологии. При этом важно учитывать показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов, суммированные в национальных рекомендациях ВНОК/РМОАГ (рис. БАБ являются препаратами выбора не при неосложненной и легко корригируемой АГ, а в тех случаях, когда больной находится на более выраженных стадиях сердечнососудистого континуума, в частности при ИБС, после острого ИМ, при ХСН любой степени выраженности, тахиаритмиях или недостаточно эффективно леченной АГ. При выборе β-блокатора предпочтение следует отдавать современным представителям данного класса препаратов, с высокой кардиоселективностью. Лечение β-адреноблокаторами сердечно-сосудистых заболеваний: место метопролола и его различных лекарственных форм. Антиишемические и гемодинамические эффекты, безопасность применения β-адреноблокатора Беталок Зок у больных с постинфарктной дисфункцией сердца.

Next

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

При условии тщательного наблюдения, большинство женщин с повышенным давлением при беременности нормально, без осложнений вынашивают беременность. H1- I : (, -, , , , ; ); ; ; ( , , , , ); ; (, , , , ).

Next

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Пациент должен принять горизонтальное положение и положить ноги выше головы, в сложных случаях предусмотрено введение физраствора и других лекарственных средств, купирующих симптомы. Содержание страницы: Таблица форм выпуска и цен Тералиджен (Алимемазин) - инструкция по применению (аннотация) Есть противопоказания. Коммерческие названия за границей (за рубежом) - Nedeltran, Panectyl, Repeltin, Therafene, Theraligene, Theralen, Theralene, Vallergan, Vanectyl, Temaril. Все препараты, применяемые в неврологии и психиатрии, здесь . Обладает низкой антипсихотической активностью, поэтому при острых психотических состояниях малоэффективен. Задать вопрос или оставить отзыв о лекарстве (пожалуйста, не забудьте указать название препарата в тексте сообщения) можно здесь . Седативное действие обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга. Антипсихотическое действие обусловлено блокадой допаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы. Оказывает антигистаминное, спазмолитическое, серотонинблокирующее, умеренное альфа-адреноблокирующее, противорвотное, снотворное, седативное и противокашлевое действие. Противорвотное действие обусловлено блокадой допаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра. Гипотермическое действие обусловлено блокадой допаминовых рецепторов гипоталамуса. Выведение Выводится в виде метаболита с мочой (70-80%) в течение 48 ч. Препарат следует принимать внутрь, распределяя суточную дозу на 3-4 приема. В связи с хорошей переносимостью применяется в детской, подростковой и геронтологической практике. Начало действия препарата - через 15-20 мин, продолжительность действия - 6-8 ч. Всасывание При приеме внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Взрослым для достижения снотворного эффекта по 5-10 мг в сутки; для достижения анксиолитического эффекта по 60-80 мг в сутки. Детям с 7 лет (в зависимости от возраста и массы тела) для достижения снотворного эффекта по 2.5-5 мг в сутки; в качестве симптоматического лечения аллергических реакций по 5-20 мг в сутки; для достижения анксиолитического эффекта по 20-40 мг в сутки; при психотических состояниях возможно повышение суточной дозы препарата до 60 мг в сутки. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: сонливость, вялость, быстрая утомляемость (возникают, главным образом, в первые дни приема и редко требуют отмены препарата), парадоксальная реакция (беспокойство, возбуждение, кошмарные сновидения, раздражительность); редко - спутанность сознания, экстрапирамидные расстройства (гипокинезия, акатизия, тремор); учащение ночных апноэ, повышение судорожной активности (у детей). Со стороны органов чувств: нечеткость зрительного восприятия (парез аккомодации), шум или звон в ушах. Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, снижение АД, тахикардия. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, атония ЖКТ, запоры, снижение аппетита. Со стороны дыхательной системы: сухость в носу, глотке, повышение вязкости бронхиального секрета. Со стороны мочевыделительной системы: атония мочевого пузыря, задержка мочи. С осторожностью следует применять препарат при хроническом алкоголизме, если в анамнезе имеются указания на осложнения при применении препаратов фенотиазинового ряда, при обструкции шейки мочевого пузыря, предрасположенности к задержке мочи, при эпилепсии, открытоугольной глаукоме, желтухе, угнетении функции костного мозга, артериальной гипотензии. Прочие: аллергические реакции, угнетение костномозгового кроветворения, повышенное потоотделение, мышечная релаксация, фотосенсибилизация. Противопоказано применение препарата при беременности и в период грудного вскармливания. Противопоказано применение препарата при тяжелых заболеваниях печени. Противопоказано применение препарата при тяжелых заболеваниях почек. Алимемазин может маскировать ототоксическое действие (шум в ушах, головокружение) совместно применяемых лекарственных средств. Для предотвращения искажения результатов кожных скарификационных проб на аллергены следует отменить препарат за 72 ч до аллергологического тестирования. В период лечения возможны ложноположительные результаты теста на наличие беременности. На фоне лечения препаратом не следует заниматься видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания. Следует корректировать дозу алимемазина при одновременном применении с вышеупомянутыми лекарственными средствами. Симптомы: угнетение сознания, усиление побочных реакций. При одновременном применении алимемазина с этанолом и лекарственными средствами, подавляющими ЦНС, наблюдается угнетение ЦНС. При одновременном применении алимемазина с противоэпилептическими лекарственными средствами и барбитуратами снижается порог судорожной готовности (требуется коррекция дозы препарата). При одновременном применении алимемазина с бета-адреноблокаторами повышается концентрация последних в плазме (возможно выраженное снижение АД, аритмии). При одновременном применении алимемазина с бромокриптином ослабевает действие последнего и повышается концентрация пролактина в сыворотке крови. При одновременном применении алимемазина с трициклическими антидепрессантами и антихолинергическими лекарственными средствами происходит усиление м-холиноблокирующей активности алимемазина. При одновременном применении алимемазина с ингибиторами МАО и производными фенотиазина повышается риск возникновения артериальной гипертензии и экстрапирамидных расстройств (одновременное применение не рекомендуется). При одновременном применении алимемазина с лекарственными средствами, угнетающими костномозговое кроветворение, увеличивается риск миелосупрессии. При одновременном применении алимемазина с гепатотоксическими лекарственными средствами усиливаются проявления гепатотоксичности препарата. Препарат следует хранить в недоступном для детей, сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С.

Next

Боярышника настойка, инструкция для применения, характеристика.

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Настойка боярышника уменьшает возбудимость миокарда. Препарат может оказывать незначительное гипотензивное действие, обновлять состав электролитов в. Аркоксиа – современный нестероидный препарат, относящийся к группе противовоспалительных средств. Действующее вещество – эторикоксиб – обладает высокой избирательностью в отношении ферментов, провоцирующих развитие воспалительной реакции. Аркоксиа — селективный ингибитором ЦОГ-2, при небольших дозировках оказывает сопротивление появлению простагландинов. Дополнительно обеспечивает обезболивающее, жаропонижающее и противоотечное действие. Являясь пероральным блокатором ЦОГ-2, отвечающих за нейротрансмиттерами болевых, лихорадочных и воспалительных проявлений организма, Аркоксиа не оказывает существенного влияния на слизистую ЖКТ и агрегацию тромбоцитов. После приема внутрь действующее вещество быстро всасывается в кровь, биодоступность близка к 100%. Максимальная концентрация действующего вещества в плазме крови после приема дозировки 120 мг составляет 3.6 мкг/мл через 1 ч. Равновесные концентрации препарата достигаются на 7 день терапии. Большая часть выводится через почки, оставшаяся – через кишечник. Выведение эторикоксиба происходит в виде метаболитов почками. Менее 1% препарата выводится с мочой в неизмененном виде. Расовые отличия не влияют на фармакокинетические параметры эторикоксиба (действующего вещества Аркоксиа). У пациентов с выраженными нарушениями функции почек отмечается увеличение периода полувыведения препарата. Таблетки Аркоксиа 60 мг принимают внутрь, независимо от приема пищи, запивая небольшим количеством воды. При остеоартрозе рекомендуемая доза – 1 таблетка Аркоксиа 60 мг 1 раз/сут. Суточная доза при остеоартрозе не должна превышать 60 мг. При ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите рекомендуемая дозировка — 1 таблетка Аркоксиа 90 мг 1 раз/сут. Максимальная доза в сутки при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите не должна превышать 90 мг. При остром подагрическом артрите рекомендуемая в остром периоде доза составляет 120 мг 1 раз в сутки. Суточная дозировка при остром подагрическом артрите не должна превышать 120 мг (2 таблетки Аркоксиа 60мг). Стандартная дозировка Аркоксиа при болевом синдроме – это 1 таблетка 60 мг. Острая боль после стоматологических операций: рекомендуемая доза 90 мг 1 раз/сут. При терапии острой боли препарат рекомендуется применять только в острый период не более 8 дней. Суточная доза для купирования боли после стоматологических операций не должна превышать 90 мг. У пациентов с печеночной недостаточностью (5-9 баллов по шкале Чайлд-Пью) рекомендуется не превышать дозу 1 таблетка Аркоксиа 60 мг в сутки. Прием лекарственного препарата требует тщательного контроля артериального давления в течение первых двух недель лечения и периодически в дальнейшем. Пациентам, чья деятельность связана с вождением автомобиля, скоростью. реакции или управлением сложными механизмами, следует отказаться от подобной деятельности на всей продолжительности лечения. Учитывая возрастание риска развития нежелательных эффектов с увеличением продолжительности приема Аркоксиа необходимо периодически оценивать необходимость продолжения лечения препаратом и возможность уменьшения суточной дозировки. Передозировка В клинических практике о передозировке Аркоксиа не сообщалось. В клинических испытаниях однократный прием препарата в дозировке до 500 мг или многократный прием до 150 мг/сут в течение 21 дня не вызывал существенных сторонних токсических эффектов. Нарушение времени приема препарата и схемы лечения Аркоксиа, по отзывам врачей наиболее часто приводит к усилению побочных эффектов или их проявлению как таковых. Ведь выраженность «побочки» зависит в том числе от дозировки препарата. У данного препарата очень широкий список противопоказаний и побочных эффектов. Противозачаточные таблетки после 30-40 лет Чем полоскать горло при ангине и боли в горле?

Next

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Для синтетических лекарственных средств эта. как и при. Современные подходы к. Методические указания для интернов Тема: Клинико-фармакологические подходы к обоснованию назначения, выбору режима дозирования, оценке эффективности лекарственных средств, восстанавливающих кислотно-щелочное равновесие и осмотический гомеостаз КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯСпециальность 051101 «Педиатрия», врач – детский хирург Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии Методические указания для интернов Тема: Клинико-фармакологические подходы к обоснованию назначения, выбору режима дозирования, оценке эффективности лекарственных средств, восстанавливающих кислотно-щелочное равновесие и осмотический гомеостаз. По завершению изучения темы интерн по направлению «Детская хирургия» должен быть способен проводить рациональный выбор лекарственных средств, восстанавливающих кислотно-щелочное равновесие и осмотический гомеостаз и их режимов дозирования для проведения эффективной и безопасной, индивидуализированной фармакотерапии с использованием основных данных по их фармакодинамике, фармакокинетике, взаимодействию, нежелательных побочных реакциях. Гипогликемия — уровень глюкозы в венозной крови 2,2 ммоль/л и ниже. Основы рационального выбора средств для инфузионной терапии с целью коррекции нарушений кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, необходимы врачам различных специальностей. Критерии оценки эффективности и безопасности применения плазмозамещающих средств. Показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса являются основными гомеостатическими величинами, изменение которых требует неотложной терапии. незначительное изменение этих показателей в ту или иную сторону приводит к тяжелейшим нарушениям функций органов и систем всего организма. 6Актуальность темы (мотивация изучения): Значение р Н крови, электролитный состав крови являются жесткими константами, т.е. Тема: Клинико-фармакологические подходы к обоснованию назначения, выбору режима дозирования, оценке эффективности лекарственных средств, восстанавливающих кислотно-щелочное равновесие и осмотический гомеостаз. фармакодинамические и фармакокинетические характеристики лекарственных средств, применяемых для коррекции нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и плазмозамещающих средств при различных патологических состояниях;оценку эффективности и безопасности лекарственных средств, применяемых для коррекции нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и плазмозамещающих средств при различных патологических состояниях;на основе знаний по фармакодинамике и фармакокинетике лекарственных средств различных фармакотерапевтических групп применять их для коррекции нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и плазмозамещающих средств при различных патологических состояниях; Клиническая фармакология плазмозамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин, полифер, гемодез и другие). Выделяют раннюю (в первые 6—12 ч жизни), классическую транзиторную (через 12 ч после рождения, чаще через 24—48 ч), вторичную (в первую неделю жизни) и персистирующую (после 7-го дня жизни). Лечение: при гликемии 2,2 ммоль/л и ниже — глюкоза в дозе 0,2 г/(кг·мин) по схеме: 2 мл/кг 10% р-р глюкозы в течение 1 мин в/в струйно, а затем капельно в дозе 6—8 мг/(кг·мин) [3,6—4,8 мл/(кг·ч) 10% р-ра глюкозы]. При гликемии 2,2—2,5 ммоль/л — 10% р-р глюкозы интрагастрально капельно. Если для поддержания нормогликемии необходимо вливать глюкозу со скоростью более 15 мг/(кг·мин), необходимо решать вопрос о назначении гидрокортизона в дозе 5—10 мг/кг/сут или глюкагона в дозе 0,1—0,5 мг/кг в/м 2 раза/сут. Гипергликемия — уровень глюкозы в венозной крови выше 6,5 ммоль/л натощак и выше 8,9 ммоль/л в любое время суток. При стойкой гипергликемии (выше 16,7 ммоль/л) — инсулин быстрого действия п/к в дозе 0,1—0,2 ЕД/(кг·сут). Гипокальциемия — уровень общего кальция сыворотки крови менее 2 ммоль/л у доношенных и менее 1,75 ммоль/л у недоношенных детей или уровень ионизированного кальция ниже 0,75—0,87 и 0,62—0,75 ммоль/л соответственно. Выделяют раннюю (в первые 72 ч жизни, чаще между 24 и 48 ч), среднюю (на 5—10-й день жизни) и позднюю (на 3-й неделе жизни и позже) гипокальциемию. Лечение: при гипокальциемии с клиническими проявлениями (судороги) — 10% р-р кальция глюконата в дозе 1—2 мл/кг каждые 6—8 ч в/в медленно, затем препараты кальция внутрь (75 мг/кг по кальцию). Гиперкальциемия — уровень общего кальция сыворотки крови выше 2,74 ммоль/л, ионизированного кальция выше 1,25 ммоль/л. Используют инфузионную терапию с р-рами Na Cl, преднизолон 2 мг/(кг·сут) внутрь, фуросемид 2 мг/кг каждые 6 ч в/м в течение 2—3 дней. При жизнеугрожающем состоянии — кальцитонин 1 ЕД/кг в/в или в/м каждые 8 ч. Гипомагниемия — уровень магния сыворотки крови ниже 0,62 ммоль/л. Лечение: в/м 25% р-р магния сульфата в дозе 0,4 мл/кг в первые сутки каждые 8—12 ч, затем 1 раз/сут. Гипермагниемия — уровень магния сыворотки крови выше 1,15 ммоль/л. Проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза, назначают в/в 10% р-р кальция глюконата и фуросемид (дозы см. Гипонатриемия — уровень натрия сыворотки крови ниже 130 ммоль/л. При гипонатриемии, связанной с избыточными потерями натрия (рвота, диарея, нерациональная инфузионная терапия и др.), — в/в 5,85% р-р Na Cl в количестве (в мл), рассчитанном по формуле: дефицит натрия = [уровень натрия в норме (135 ммоль/л) — уровень натрия у ребенка (ммоль/л)] х масса тела (кг) х 0,35. 1/3 или 1/2 количества р-ра — в/в медленно струйно, остальное добавляют к расчетному суточному объему инфузионной терапии. 1 мл 5,85 % р-ра Na Cl или 6,5 мл 0,9% р-ра Na Cl = 1 ммоль Na. Гипернатриемия — уровень натрия сыворотки крови выше 150 ммоль/л. Лечение: в/в капельно 5% р-р глюкозы без р-ров натрия или с небольшим (1/3 объема) добавлением 0,85% р-ра Na Cl. Гипокалиемия — уровень калия сыворотки крови ниже 3,5 ммоль/л. Лечение: в/в 7,5% р-р KCl в количестве, рассчитанном по формуле: [уровень калия в норме (3,0 ммоль/л) — уровень калия у ребенка (ммоль/л)]  масса тела (кг)  0,35. Р-р KCl вводят в р-ре глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 25 мл 20% р-ра глюкозы). Гиперкалиемия — уровень калия сыворотки крови более 6,5 ммоль/л. Лечение: в/в капельно 10—20% р-р глюкозы с инсулином (дозу см. При отсутствии недостаточности надпочечников — фуросемид 1 мг/кг. У здоровых доношенных детей до конца 1-й недели жизни отмечается транзиторный физиологический ацидоз. При патологии различают дыхательный, метаболический и смешанный ацидоз. Метаболический ацидоз бывает двух типов — дельта-ацидоз (с повышенной анионной разностью) и не-дельта-ацидоз (с нормальной анионной разностью). Показания к медикаментозной коррекции ацидоза (в/в введение натрия гидрокарбоната):1) р Н менее 7,25 у детей с не-дельта-ацидозом, смешанным ацидозом и смешанным ацидозом при налаженной ИВЛ; 2) остановка дыхания (более 20 с) или сердца; 3) состояние после выведения из терминального состояния. Анионную разность определяют по формуле: Na — (Cl НСО). Расчет дозы натрия гидрокарбоната (в мл 4% р-ра) для детей 1-й недели жизни: ВЕ x масса тела (кг) x 0,4; для детей старше 1 нед: ВЕ х масса тела (кг) х 0,2. Половину расчетного количества р-ра вводят в/в медленно струйно, остальное — капельно. Обычная доза натрия гидрокарбоната 1—2 ммоль/кг, скорость введения 1 ммоль/(кг·мин), используют только 2% р-р. При позднем метаболическом ацидозе у недоношенных — 4,2% р-р натрия гидрокарбоната внутрь по 2 мл/кг 6 раз в день Осложнения быстрого струйного введения: повышение осмолярности крови, гипернатриемия, риск внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) и остановки дыхания, усугубление СН, выраженные колебания АД и мозгового кровотока, усиление внутриклеточного ацидоза и отека мозга. Лечение алкалоза основано на устранении его причины. Основные аспекты рационального использования лекарственных средств: Учеб.пос. Особенно опасно введение натрия гидрокарбоната при дыхательном ацидозе, выраженной СН, лактат-ацидозе. При больших внепочечных потерях хлоридов (рвота, секреторная диарея, пилоростеноз и др.) — в/в капельно изотонический р-р Na Cl. Дегидратация (обезвоживание, эксикоз) возникает вследствие недостаточного поступления жидкости или патологических ее потерь. При гипокалиемии — р-р KCl с глюкозой и инсулином (см. Выделяют 3 степени эксикоза — легкую (потеря 3—5% массы тела за сутки), среднетяжелую (5—8%) и тяжелую (более 10%). Лечение: устранение причины дегидратации и одновременная коррекция дефицита ОЦК, нарушений электролитного обмена и КОС. Формула для расчета общего количества жидкости, необходимой для регидратации: V = Н Д С, где V — общий объем жидкости, Н — физиологическая потребность в жидкости, Д — дефицит жидкости, рассчитанный по дефициту массы тела, С — продолжающиеся потери жидкости с лихорадкой [10 мл/(кг·сут) на 1°С повышения температуры тела выше 37°С], рвотой и диареей [20 мл/(кг·сут)]. Физиологическая потребность в жидкости зависит от возраста и массы тела (МТ). В 1-й день жизни она составляет для детей с МТ более 1,5 кг 60 мл/(кг·сут), с МТ 1—1,5 кг — 70 мл/(кг·сут) и с МТ 0,75—1 кг — 70 мл/(кг·сут). Во 2-й день жизни она составляет соответственно 80 мл/(кг·сут), 90—100 мл/(кг·сут) и 100 мл/(кг·сут), в 3-й день — 110 мл/(кг·сут), 120—130 мл/(кг·сут) и 130 мл/(кг·сут), на 4—7-й день — 110—130 мл/(кг·сут), 120—130 мл/(кг·сут) и 140 мл/(кг·сут). Клиническая фармакология и фармкотерапия.- М.: «Универсум Паблишинг», 19972. Рассчитанное количество жидкости распределяют на сутки при равномерном введении с помощью инфузионного насоса или капельным введением. В первые сутки жизни используют 5% (у глубоко недоношенных) и 10% р-ры глюкозы. Со 2—3-х суток по показателям уровня Na и K и диуреза добавляют изотонический р-р Na Cl, р-р Рингера. Отечный синдром — избыточное содержание жидкости в тканях и внеклеточном пространстве. Совместная работа интернов с преподавателем предполагает разбор темы занятия, обсуждение СРС, а также клинико-фармакологическую ретро и – проспективную экспертизу медикаментозной терапии клинических случаев с учетом темы занятия.

Next

Высокое давление. Лечение народными средствами рецептов!

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Высокое давление. Лечение народными средствами. Стадии гипертонии. Советы по образу жизни и питанию. Народные рецепты. Сокотерапия. Йога в борьбе с повышенным АД. Этот предмет способствует формированию клинико-фармакологического мышления у современных провизоров. Коноплева преподает «Клиническую фармакологию» с 1992г студентам фармацевтического факультета. Общая трудоемкость модуля 1 – 30 часов (лекции – 4 часов, лабораторные занятия – 10 часов, самостоятельная работа -16 часа). МОДУЛЬ 2 «Клинико-фармакологические основы фармацевтического консультирования» - излагается клини­ческая фармакология широко применяемых в практической медицине лекарственных средств. Общая трудоемкость модуля 2 – 116 часов (лекции – 29 часов, лабораторные занятия – 59 часов, самостоятельная работа 28 часов) - «Общие вопросы клинической фармако­логии. Организация работы провизора в ЛПУ и его участие в изучении лекарственных средств» раскрывает системный подход к изучению дисциплины, дает представление о предмете, целях его изучения, связях с другими науками и практической деятельностью провизора. Цель модуля 1:- обеспечить мотивацию для восприятия и освоения студентами конкретного материала по частным вопросам клинической фармакологии (фармакотерапии). Научить студентов понимать содержание и значимость разделов клинической фармакологии, ее терминов и принципов;2. Научить студентов умению оценивать значение фармакокинетических параметров, включая понятия биодоступности и биоэквивалент­ности лекарственных средств, с пониманием их взаимозависимости;3. Научить студентов умению выбирать критерии эффективности и безопасности лекарственных средств (терапевтический мониторинг, инст­рументальные и лабораторные методы);5. Рассмотреть особенности клинической фармакологии у беремен­ных, кормящих матерей, новорожденных и пожилых, а также в зависимо­сти от вида патологии;6. Научить студентов оказывать помощь врачам и потребителям лекарственных препаратов в предоставлении полной информации о фармакодинамике, фармакокинетике, фармакогенетике, взаимодействии и побочных действиях конкретного лекарственного средства;7. Дать понятие о фазах клинических исследований новых лекарст­венных средств, о формулярной системе учреждений здравоохранения; основы знаний о фармакоэкономике и о порядке формирования перечня жизненно важных и отпускаемых по льготам препаратов. Юридические и этические аспекты применения лекарственных средств. Клинико-фармакологическая служба в ЛПУ (принципы организации, основные функции). Роль провизора в обеспечении лечебного процесса в амбулаторных условиях и стационаре. Виды фармакотерапии (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая, профилактическая). Основные принципы рациональной фармакотерапии (обоснованность, минимизация, рациональность, экономичность, контролируемость, индивидуализированность). Фармакологический анамнез (понятия, правила сбора, интерпретация). Острый фармакологический тест (понятие, назначения, правила проведения). Организация исследований новых лекарственных средств. Приверженность больного лечению – комплаентность (понятие, факторы, влияющие на приверженность лечению, методы повышения приверженности больного лечению). Оценка клинической эффективности и безопасности лекарственных средств. Принципы разработки программ контроля эффективности и безопасности лекарственных средств. Методы оценки влияния лекарственных средств на качество жизни. Основные фармакокинетические параметры и их клиническое значение. Расчет нагрузочной и поддерживающей дозы лекарственного средства. Расчет дозы лекарственного средства у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Коррекция дозы лекарственного средства у больных с нарушением функции печени. Основные фармакокинетические процессы (всасывание, распределение, связь с белками плазмы крови, метаболизм, выведение лекарственных средств). Механизмы всасывания лекарственных средств; участие гликопротеина-Р во всасывании лекарственных средств; факторы, влияющие на всасывание лекарственных средств; пути введения лекарственных средств. Связь лекарственных средств с белками плазмы крови. Факторы, влияющие на распределение и связь лекарственных средств с белками плазмы крови (заболевания, лекарственные средства). Метаболизм (биотрансформация) лекарственных средств. Реакции I фазы (окисление, восстановление, гидролиз) и II фазы (конъюгация). Пресистемный метаболизм лекарственных средств («эффект первого прохождения»). Лекарственные средства с высоким и низким печеночным клиренсом. Клинически значимые изоферменты цитохрома Р-450 (CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19). Фенотипирование ферментов метаболизма лекарственных средств и его клиническое значение. Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств (на уровнях всасывания, распределения, метаболизма, выведения). Индукция и ингибирование ферментов метаболизма лекарственных средств: механизмы, клиническое значение. Факторы риска развития нежелательных лекарственных реакций. Диагностика, коррекция и профилактика нежелательных лекарственных реакций. Фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств (прямое и косвенное). Взаимодействие лекарственных средств с пищей, алкоголем, компонентами табачного дыма, фитопрепаратами. Возможные лекарственные взаимодействия у данного больного (фармацевтическое, фармакокинетическое, фармакодинамическое). Экстрагепатический метаболизм лекарственных средств (метаболизм лекарственных средств в кишечнике, легких, почках). Лекарственная зависимость (психическая и физическая). Правила оповещения органов надзора за лекарственными средствами о возникновении нежелательных лекарственных реакций. Оценка комбинации препаратов для лечения конкретных заболеваний (опасная, потенциально опасная, индифферентная, суммация, потенцирование, антагонизм)Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств у беременных и плода. Факторы, влияющие на метаболизм лекарственных средств (пол, возраст, заболевание). Нежелательные лекарственные реакции, обусловленные фармакологическими эффектами лекарственных средств. Категории лекарственных средств по степени риска для плода по ВОЗ: А, В, С, D, Е, Н. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств у лактирующих женщин. Характеристика основных проблем, возникающих в период беременности и требующих врачебного вмешательства. Выведение лекарственных средств: механизмы и органы, участвующие в выведении лекарственных средств. Тератогенность, эмбриотоксичность и фетотоксичность лекарственных средств. Сравнительная характерис­тика эффективности и безопасности основных групп лекарств при беременности и у лактирующих женщин для лечения конкретных заболеваниях. Роль транспортеров органических анионов и гликопротеина-Р в выведение лекарственных средств (пол, возраст, заболевание). Виды фармакологического ответа: ожидаемый фармакологический ответ, гиперреактивность, тахифилаксия, идиосинкразия. Терапевтический лекарственный мониторинг (показания, клиническое значение, интерпретация результатов). Принципы выбора препаратов с учетом особенностей протекания беременности и течения заболевания. Анатомофизиологические особенности детского организма и их влияние на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов. Краткая характеристика основных заболеваний детского воз­раста. Принципы лечения наиболее распространенных заболе­ваний. Особенности борьбы с инфекциями, коррекция дисбактериоза, гиповитаминозов, неврозов, иммунодефицитов и др. Методы определения лекарственных средств в биологических жидкостях. Взаимосвязь между фармакокинетикой и фармакодинамикой. Роль провизора в обеспечении эффективности и безопасно­сти терапии беременных и кормящих женщин. Роль провизора в обеспечении эффективной и безопасной терапии в педиатрической практике. Организация деятельности лаборатории клинической фармакокинетики в многопрофильном стационаре. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств у детей. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств у пациентов пожилого и старческого возраста. Расчет дозы лекарственного средства у пациентов пожилого и старческого возраста. Особенности фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста. Современные пробле­мы геронтологии, особенности течения заболеваний у пожилых людей. Принципы выбора и дозирование лекарственных средств людям пожилого возраста, обусловленные особенностями фармакокинетики и фармакодинамики. Гериатрические средства: общетонизирующие, ноотропные, кардиотропные, витаминные и другие препараты; особенности их применения, возможные осложнения. Перспективы фитотерапии хронических заболева­ний и фитопрофилактики преждевременного старения у людей пожилого возраста. Генетические особенности пациента, влияющие на фармакокинетику лекарственных средств: полиморфизмы генов ферментов лекарственных средств. Клиническое значение фармакогенетики для индивидуализации фармакотерапии. Организация деятельности лаборатории клинической фармакогенетики в многопрофильном стационаре. Роль провизора в обеспечении эффективной и безопасной терапии больных пожилого возраста. Клинические исследования лекарственных средств: фазы клинических исследований, понятие о GCP, этические и правовые нормы клинических исследований, участники клинических исследований, протокол клинического исследования. Значение доказательной медицины в клинической практике. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Понятие о рандомизированных контролируемых исследованиях. Доказательная медицина: принципы, уровни (классы) доказательности. Клинические рекомендации по фармакотерапии заболеваний внутренних органов. Источники клинико-фармакологической информации (справочники, электронные базы данных, Интернет-ресурсы). В модуль 1 введен пунктом 1.18 раздел «Клиническая фармакология антигипоксантов». Цель раздела: рассмотреть фармакодинамику антигипоксантов прямого действия: нормализация энергетического мета­болизма клеток, подвергшихся гипоксии или ишемии. Задачами раздела является изучение возможностей предотвращения снижения внутриклеточного содержания АТФ, обеспечение нормального функционирование мембранных ионных кана­лов, трансмембранного переноса ионов калия и натрия и сохранение клеточного гомеостазана на примере препаратов инозин, натрия оксибат, цитохром С, милдронат, актовегин, инстенон, мексидол, пирацетам, триметазидина дигидрохлорид (предуктал), фосфокреатин. «Клинико-фармакологические основы фармацевтического консультирования» - излагается клини­ческая фармакология широко применяемых в практической медицине лекарственных средств. Общая трудоемкость модуля 2 – 165 часов (лекции – 46 часов, лабораторные занятия – 72 часа, самостоятельная работа 47 часов) Цель модуля 2: Научить методологии клинико-фармакологического принципа выбора групп и конкретного лекарственного препарата на основе знаний о фармакодинамике, фармакокинетике, фармакогенетике, взаимодействии, побочных действиях лекарственных средств и в зависимости от конкретно­го заболевания. Задачи модуля 2:научить студентов клинико-фармакологическому подходу к выбо­ру основных групп и конкретных лекарственных средств, используемых для лечения и профилактики патологических синдромов наиболее распро­страненных заболеваний внутренних органов;научить студентов определять наиболее доступные и объективные клинические и параклинические методы контроля за эффективностью и безопасностью применяемых групп лекарственных средств и частотой их использования;научить студентов учитывать особенности фармакодинамики, фармакокинетики лекарственных средств при недостаточности сердечно­сосудистой, дыхательной систем, патологии желудочно-кишечного тракта, печени и почек; Содержание модуля 22.1. Современные проблемы фармако- и фито­терапии заболеваний ССС. Клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению лекарственных средств при заболеваниях сердечнососудистой системы: Классификация заболеваний сердечнососудистой системы (ССС). Клиническая фармакология ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (1-го поколения - каптоприл, 2-го поколения - эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, цилазаприл). Диуретики, действующие на кортикальный сегмент петли Генле (гидрохлортиазид, клопамид, хлорталидон). Вазодилататоры периферические - с преимущест­венным влиянием на артериолы (празозин, фентоламин) и смешанного действия (нитропруссид натрия); стимуляторы цен­тральных альфа-2 адренорецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа), симпатолитики (резерпин, гуанетидин), ганглиоблокаторы (бензогексоний, арфонад). Петлевые днуретики (фуросемид, буметамид, этакриновая кислота). Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен). Характеристика методов диагностики и основные клинико-фармакологические принципы выбора ЛС, методы контроля эффективно­сти и безопасности проводимой терапии. Выбор конкретных препа­ратов с учетом особенностей течения заболевания, возраста, пола и сопутствующих заболеваний у больных, на основании фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препа­ратов. Клиническая фармакология вазоконстрикторов (норадреналин, мезатон, адреналин, допамин, добутамин). Ведущее место фитотерапии в лечении I стадии заболева­ния, ее вспомогательная роль у больных II и III стадии ГБ. Вазодилататоры периферические - с преимущест­венным влиянием на венулы (нит­раты). Характеристика методов диагностики и основные клинико-фармакологические принципы выбора ЛС, методы контроля эффективно­сти и безопасности проводимой терапии. Выбор терапии стенокардии с учетом при­надлежности больного к одному из четырех классов толерант­ности к физическим нагрузкам. Индивидуальная фармакотерапия гипертонического криза. Современные представления о группах выбора и вспомогательных антиангинальных средствах. Место фитотерапии в комплексе лечебных мероприятий. Механизмы возникновения и развития сердечной недостаточ­ности (СН), клиника острой и хронической СН, определение основных направлений терапии. Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств, для лечения указанных заболе­ваний сердечнососудистой системы. Клиническая фармакология инотропных лекарственных препаратов, антиаритмиков. Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфантин, коргликон). Выбор сердечных гликозидов в условиях клиники, амбулаторного назначения, оказания скорой и неотложной помощи, критерии оценки эффективности и безо­пасности терапии. Профилактика передозировки, средства борь­бы с интоксикацией сердечными гликозидами. Комбинирован­ная терапия СН с применением диуретиков, антагонистов РААС, вазодилятаторов и других препаратов. Клиническая фармакология препаратов, влияющих на основные функции миокарда (сократимость, возбудимость, проводимость). Направ­ления фармакотерапии нарушений ритма, принципы выбора ле­карственных средств при конкретной клинической ситуации. Воз­можности профилактики аритмий с помощью фитопрепаратов. Краткая характеристика этиологии, патогенеза, клиниче­ских проявлений атеросклероза и его значения в развитии других заболеваний ССС. Гиполепидемические средства: фибраты (фенофибрат, гемфиброзил), анионообменные смолы (колестипол, холестирамин), статины (ловастатин, симвастатин, флувастатин). Сравнительная характеристика антиатеросклеротических средств, их значение в комплексном лечении и про­филактике атеросклероза. Характеристика методов диагностики заболеваний и кон­троля за эффективностью и безопасностью применения лекарственных средств у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы. Роль провизора в обеспечении эффективной и безопасной тера­пии сердечнососудистых заболеваний, а также в их профилактике.2.2. Клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению лекарственных средств при заболеваниях органов дыхания: Классификация заболеваний органов дыхания. Современные пробле­мы пульмонологии, значение фармако- и фитотерапии. Краткая характеристика этиологии, патогенеза и клиники заболеваний ор­ганов дыхания — туберкулеза, ОРЗ, бронхитов, пневмоний, бронхиальной астмы. Основные симптомы и синдромы при туберкулезе и других инфек­ционных заболеваниях. Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения указанных заболеваний органов дыха­ния. Клиническая фармакология бронходилататоров, противовоспали­тельных, антигистаминных, отхаркивающих и муколитических, противокашлевых средств. Отхаркивающие средства рефлекторного действия (термопсис), резорбтивного действия (натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия бикарбонат). Муколитические средства (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин). Харак­теристика методов диагностики заболеваний и контроля за эффективно­стью и безопасностью применения лекарственных средств у больных при заболеваниях органов дыхания. Принципы терапии бронхитов и пневмоний с учетом этио­логии, остроты процесса, состояния иммунитета. Характеристика основных методов диагности­ки, принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарствен­ных средств для лечения других инфекционных заболеваний. Значение фармако- и фитотерапии в устранении инфекции, восстановлении дренажной функции и местных защитных механизмов брон­хов, повышении специфического и неспецифического имму­нитета. Обоснование индивидуальной терапии бронхиальной астмы с учетом уровня наследственного дефекта (состояния ЦНС, эн­докринной системы и иммунитета). Клиническая фармакология бронходилататоров, противовоспали­тельных, отхаркивающих и муколитических средств. Ксантиновые производные - теофиллины простые (эуфиллин), пролонгированные (теопек, дурофиллин, теодур и др.), М-холинолитики (атропин, ипратропиум бромид), адреностимуляторы (альфа-, бета-стимуляторы: адреналин, эфед­рина гидрохлорид), (бета- стимуляторы- изопреналин, орципреналин), бета-стимуляторы -селективные короткого (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) и длительного действия (формотерол, салметерол). Стабили­заторы мембран тучных клеток (недокромил натрия, хромогликат натрия). Ингибиторы рецепторов лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст). Глюкокортикостероиды системные и ингаляцион­ные (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флютиказона пропионат). Поэтапная терапия заболе­вания с применением бронхолитиков, иммуномодуляторов, глюкокортикоидных гормонов. Место фитотерапии в комплексе лечебных мероприятий. Роль провизора в обеспечении эффективной и безопасной терапии заболеваний органов дыхания.2.3. Клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению лекарственных средств при заболеваниях органов пищеварения: Классификация заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Особенности обследования больных в гастроэнтероло­гии. Клиническая фармакология системных и несистемных антацидных средств (натрия гидрокорбонат, магния гидроокись, алюминия гидроокись). Гастропротекторы (висмута нитрат основной, де-нол). Вы­бор фармако- и фитотерапии в зависимости от остроты про­цесса, уровня секреции пищеварительных желез. Блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин); блокато­ров М-холинорецепторов (пирензипин), ингибиторов Н К - АТФ-азы (лансопразол, омепразал). Значение нормализации функций нервной системы, стимуляции мес­тных защитных механизмов ЖКТ. Клиническая фармакология противорвотных препаратов, блокаторов серотониновых и дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, трописетрон). Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарст­венных средств для лечения указанных заболеваний органов пищеварения. Возможности фитотера­пии в ускорении регенераторных процессов и нормализации пищеварения. Обоснование выбора лекарственных препаратов для лечения заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Принципы лечения холециститов, устранение инфекции, восстановление оттока желчи, нормали­зация пищеварения. Клиническая фармакология ферментных препаратов (мезим форте, панзинорм форте, панкреатин, фестал) Возможности фитотерапии. Значение борьбы с инфекцией и дисбактериозом, восстановление пищеварения в тонком ки­шечнике, устранение интоксикации в комплексном лечении энтеритов и колитов. Обоснование основных направлений терапии заболеваний кишечника. Препараты, влияющие на моторику кишечника: применяемые при диарее (аггапульгит, смекта, лоперамид), Современные представления о фармако- и фитотерапии запоров. Слабительные - касторовое масло, бисакодил, солевые слаби­тельные. Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и кон­кретных лекарственных средств для фармакотерапии указанных заболева­ний. Характеристика методов диагностики заболеваний и контроля за эффективностью и безопасностью применения лекарственных средств у больных с заболеваниями органов пищеварения. Роль провизора в обеспечении эффективной и безопасной терапии заболеваний ЖКТ.2.4. Клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению лекарственных средств при системных заболеваниях соединительной ткани. Краткая характеристика этиологии, патогенеза, клиники за­болеваний суставов — артритов, остеохондрозов и др. Клиническая фармакология про­тивовоспалительных средств, базисных, длительно действующих противовоспалительных препаратов с иммуномодулирующим эффектом. Глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, диклофенак натрия, ибупрофен, индометацин, напроксен, пироксикам). Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (миелоксикам, нимелосулид), комбинированные препараты - артротек (диклофенак мизопростол). Цитостатики: алкилирующие (циклофосфан), антиметаболиты фолиевой кислоты (метотрексат), пурина (меркаптопурин), пиримидина (фторурацил). Характеристика методов диаг­ностики заболеваний и контроля за эффективностью и безопасностью применения лекарственных средств у данной группы больных. Клинико-фармакологические подходы с учетом нозологии, индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению антимикробных лекарственных средств: Пенициллины (бензилпенициллин., ампициллин, аугментин, мезлоциллин); цефалоспорины (1-й генерации - цефазодин. Клиническая фармакология и осложнения при применении современных противовоспалительных средств. цефалексин, цефаклор; 2-й генерации -цефамандол, цефокситин, цефуроксим; 3-й ге­нерации - цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон; 4-го поколения - цефпиром); аминогликозиды (амикацин, гентамицин, нетилмицин). Карбапенемы: имипенем, меронем, имипенем циластатин (тиенам); тетрациклины (тетрациклин, доксициклин); макролиды (эритромицин. азитромицин); полипептиды (полимиксин); линкозамиды (клиндамицин, линкомицин), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин). Сульфациламид триметоприм (ко-тримоксазол); фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин). Характеристика основных методов диагности­ки, принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарствен­ных средств для лечения туберкулеза. Противотуберкулезные препараты (изониазид, пиразинамид, рифампицин, фтивазид, этамбутол, этионамид). Основные методы оценки эффективности и безопасности проводимой терапии. Клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению препаратов, влияющих на основной обмен, водно-солевой обмен и кислотно-щелочное состояние: 2.7. Клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению лекарственных средств при микроциркуляции системы крови и гомеостаза. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях систем крови и гемостаза. Антикоагулянты: прямые (антитромбин III, гепарин, НМГ), непрямые (аценокумарол, дикумарол, фениндион); фибринолитические средства (алтеплаза, стрептодеказа, стрептокиназа); повышающие свертываемость крови (викасол, тромбин, фибриноген); ингибиторы фибринолиза (кисло­та аминокапроновая, амбен); препараты, понижающие агрегацию тромбо­цитов и эритроцитов (ксантинол никотинат, пентоксифиллин, тиклопидин). Характеристика методов диагностики заболеваний и контроля за эффек­тивностью и безопасностью применения лекарственных средств у больных с заболеваниями систем крови и гемостаза.2.8. Препараты железа (железо восстановленное, лактат железа, ферроплекс, феррумлек, феррокаль). Клинико-фармакологические подходы с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению лекарственных средств при эндокринных заболеваниях: Классификация эндокринных заболеваний. Современные проблемы эндокринологии, возможности фармако- и фитотера­пии в этой области медицины. Основные симптомы и синдромы при эндокринных заболеваниях. Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения указанных заболеваний эндокринной системы. Характеристика мето­дов диагностики заболеваний и контроля за эффективностью и безопас­ностью применения лекарственных средств у больных с заболеваниями эндокринной системы. Краткая характеристика этиоло­гии, патогенеза, клиники сахарного диабета. Современная терапия сахарного диабета с учетом особеннос­тей этиологии и степени тяжести заболевания у конкретного боль­ного. Пероральные гипогликемические средства: препараты сульфонилмочевины (толбутамид, хлорпропамид, глибенкламид, глинизид, гликвидон). Сравнение клинической эффективности различных препа­ратов инсулина, синтетических противодиабетических средств. Клиническая фармакология гипогликемических лекарственных средств. Перспективы фитотерапии сахарного диабета, профилактики ос­ложнений этого заболевания с помощью растительных лекарствен­ных средств. Обоснование выбора препаратов с учетом их преимуществ и побочных эффектов. Краткая характеристика этиоло­гии, патогенеза, клиники гипотиреоза. Фармакотерапия гипотиреоза, особенности лечения у больных различных возрастных групп. Краткая характеристика этиоло­гии, патогенеза, клиники тиреотоксикоза. Препараты щитовидной железы (трийодтиронин, левотироксин натрия, лиотироксин, тиреокомб). Терапия коматозных состояний при сахарном диабете, тиреотоксикозе, а также острой надпочечниковой недостаточности.2.9. Клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению лекарственных средств при основных психоматических синдромах: Классификация заболеваний нервной системы. Особеннос­ти этиологии, патогенеза и клиники неврозов (неврастения, не­врозов навязчивых состояний, истерии), депрессий, шизофрении. Основные симптомы и синдромы, вызванные функциональными и органическими процессами в ЦНС: неврозов, депрессий, шизофрении. Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения указанных нервных и психических заболеваний. Характеристика методов диагностики заболеваний и контроля за эффек­тивностью и безопасностью применения лекарственных средств. Клиническая фармакология психотропных лекарственных средств. Нейролептики (хлопромазин, аминазин, тиоридазин, галоперидол, лития карбонат, хлорпротиксен, пимозид,); транквилизаторы (диазепам, алпразолам, лоразепам, мидазолам); антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, доксепин, ниаламид, флуоксетин); снотворные (фенобарбитал, зопиклон, этаминал натрия); ноотропы (пирацетам). Средства для ингаляци­онного наркоза (эфир, фторотан, азота закись, циклопропан). Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии основных психопатологических синдромов.2.10. Средства для неингаляционного наркоза (пропанидид, тиопентал-натрий, натрия оксибутират, кетамин). Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств для фармакотерапии неотложных состояний. В содержание модуля 2 «Клинико-фармакологические основы фармацевтического консультирования» по сравнению с базовой программой введено 10 новых разделов1. внесен раздел «Клиническое значение препаратов глюкокортикоидных гормонов». Клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению лекарственных средств при болевом синдроме и средств для наркоза: Виды и стадии наркоза. Миорелаксанты периферического действия - обратимые и необратимые - (тубокурарина хлорид, панкурония бромид, пипекурония бромид, анатруксоний, дитилин, диоксоний, мелликтин). Цель раздела: рассмотреть особенности применения глюкокортикоидов в неотложной терапии и для лечения хронических заболеваний. Местные анестетики (дикаин, анестезин, новокаин, тримекаин, лидокаин). Задачами раздела является изучение осложнений при те­рапии препаратами глюкокортикоидных гормонов, возможности предупреждения и устранения побочных эффектов. Роль провизора в обеспечении эффективной и безопасной терапии эндокринных заболеваний.2. внесен раздел « Современные представления о лечении неврозов». Цель раздела: подчеркнуть ведущее значение психотерапевтического подхода в сочетании с рацио­нальной фито- и фармакотерапией. внесен раздел «Современные аспекты клинической фармакологии лекарственных средств, применяемых при судорожных состояниях». Задачами раздела является изучение осложнений от необосно­ванно широкого применения психотропных средств, угнетаю­щих нервную систему. Цель раздела: разобрать особенности этиологии, патогенеза, клиники эпилепсии и паркинсонизма. Задачами раздела является изучение принципов терапии эпилепсии, выбор препаратов в зависи­мости от формы заболевания, возможностей фармако- и фитотерапии. Роль провизора в обеспечении эффективной и безопасной терапии заболеваний нервной системы.4. «Клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению лекарственных средств для лечения иммунодефицитных состояний». Цель раздела: представить современные проблемы иммунологии, классификация им­мунодефицитных состояний. Задачами раздела является изучение краткой характеристики основных заболеваний. Принципы терапии иммунодефицитных заболева­ний, выбора иммунодепрессивных, иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности широко применяемых препаратов. Роль провизо­ра в обеспечении эффективной и безопасной терапии иммуно­дефицитных состояний.5. «Клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению лекарственных средств при аллергозах». Задачами раздела является изучение клинической характеристики наиболее распространенных заболеваний: анафилактического шока, синдромов Лейла, Стивенса-Джонсона, отека Квинке, крапивницы, дерматитов. Цель раздела: представить современные проблемы аллергологии. Клиническая фармакология антигистаминных препаратов 1 и 2-го поколении (дифенгидрамин, прометазин, клемастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, терфенадин), глюкокортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон, дексаметазон, флюметазон, преднизолон). Роль провизора в обеспечении эффективной и безопасной терапии аллергозов.6. «Современные аспекты клинической фармакологии лекарственных средств, применяемых при инфекционно-воспалительных и иммунопатологических заболеваниях почек и мочевыводящих путей». Место антагонистов ме­диаторов аллергии в комплексной терапии. Цель раздела: представить современные проблемы нефрологии, классификацию забо­леваний почек и мочевыводящих путей. Лечение острой и хронической почечной недостаточ­ности, мероприятия по восстановлению диуреза, водно-элект­ролитного равновесия, устранению ацидоза, гиперазотемии, пре­дупреждение осложнений. Принципы терапии диффузного гломерулонефрита с учетом остроты процесса, преобладания в клинике мочевого, нефротического или гипертензивного синдрома. Определение основных направлений терапии пиелонефрита и цистита. Мероприятия, направленные на устранение инфек­ции, восстановление уродинамики, повышение сопротивляемо­сти организма. Клиническая фармакология противомикробных препаратов. Роль провизора в обеспечении эффективной и безопасной терапии заболеваний почек и мочевыводящих путей.7. Цель раздела: разобрать классификацию инфекционных заболеваний. Представить общую харак­теристику инфекций, пути их передачи, особенности течения, принципы профилактики и терапии инфекционных заболева­ний. Задачами раздела является изучение этиологии, патогенеза, клиники вирусных заболеваний - гриппа, аденовирусных инфекций, герпеса, гепатита, бактериальных инфекционных заболеваний. Принципы терапии гриппа, аденовирусных инфекций, герпеса. Перспективы разработки новых противовирусных средств синтетического и природного происхождения. Современная терапия вирусного гепатита, роль режима и диеты, гепатопротекторная и дезинтоксикационная терапия. Обоснование основных направлений лечения дизентерии. Противомикробная, дезинтоксикационная, регидратационная терапия, нормализация пищеварения и сапрофитной флоры. Роль провизора в обеспечении эффективной и безопасной те­рапии инфекционных заболеваний, в их своевременной профи­лактике.8. «Современные аспекты клинической фармакологии лекарственных средств, применяемых при онкологических заболеваниях». Цель раздела: дать современные представления об этиологии, патогенезе, кли­нике и диагностике онкологических заболеваний. Роль провизора в обеспечении эффективной и безопасной терапии онкологических заболеваний.9. «Современные аспекты клинической фармакологии лекарственных средств, применяемых при инфекционно-воспалительных заболеваниях кожи». Задачами раздела является изучение принципов терапии опухолей, понятия комплексной и комбинированной терапии. Кли­ническая фармакология основных противоопухолевых препара­тов. Цель раздела: осветить современные проблемы дерматологии, возможности при­менения фармако- и фитотерапии. Отличительные особенности комбинирования проти­воопухолевых средств. Задачами раздела является изучение этиологии, патогенеза, клиники дерматитов. Принципы ком­плексного подхода к лечению дерматитов. Основные симптомы и синдромы при кожных и венерических забо­леваниях: экземах, дерматитах, гонореи, сифилисе, при аллергическом дерматите. Клиническая фармакология местных глюкокортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон, дексаметазон, флюметазон, преднизолон), местных антибактериальных препаратов (гентамицин, эритромицин, рифампицин, ципрофлоксацин, тетрациклин, полимиксин). Противогрибковые препараты (нистатин, кетоконазол, клотримазол, ламизил). Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения указан­ных кожных и венерических заболеваний. Характеристика методов диаг­ностики заболеваний и контроля за эффективностью и безопасностью при­менения лекарственных средств у больных с кожными и венерическими заболеваниями. Значение норма­лизации обмена веществ, пищеварения и иммунной системы в обеспечении успешной терапии. Клиническая фармакология дерматологических препаратов. Роль провизора в обеспечении эффективности и безопасно­сти терапии заболеваний кожи.10. «Современные аспекты клинической фармакологии лекарственных средств, применяемых при инфекционно-воспалительных заболеваниях женской половой сферы. Современные аспекты клинической фармакологии контрацептивов». Цель раздела: осветить современные проблемы гинекологии. Фармако- и фитотера­пия воспалительных заболеваний женских половых органов. Клиническая фармакология противомикробных препаратов. Современная контрацепция: проблемы ее надежности и бе­зопасность различных методов. Сравнительная характеристика пероральных гормональных контрацептивов. Клиническая фар­макология одно- двух- и трехфазных препаратов, особенности гестагенсодержащих контрацептивов. Препараты для местной контрацепции, их достоинства и не­достатки. Принципы выбора метода контрацепции в зависимости от возраста и состояния здоровья женщины. Роль провизора в поддержании репродуктивного здоровья семьи.

Next

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Подходы к выбору и применению лекарственных средств при. при артериальной. на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.13 в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. Сеченова Минздравсоцразвития России (119991, Москва, ул. Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.040.13 д.м.н. [Шальнова С Tl., 2006; Диагностика и лечение АГ, Российские рекомендации, 2008, 2010] В патогенезе АГ ведущая роль отводится изменению активности основных прессорных систем организма — симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС). Назначение данным больным алискирена невозможно в связи с наличием в их терапии циклоспорина А, назначаемого по жизненным показаниям, (неблагоприятное взаимодействие с циклоспорином отмечено в инструкции к препарату алискирен) Критериями исключения для пациентов в части 3 также являлись абсолютные и относительные противопоказания к применению исследуемых препаратов, злокачественная артериальная пшертензия (АД200/115 мм рт. 2.) С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И. Сеченова Минздравсоцразвития России (117998, Москва, Нахимовский проспект 49) Автореферат разослан «» &&_2011г. Только 69,5% больных получают антигипертензивное лечение, при этом лишь у 23,2% пациентов удается достигать целевых значений АД. Включение больных и их ведение в ходе исследования проводилось совместно с соискателями кафедры Драловой О. Другими критериями исключения являлись: выраженное нарушение функции печени; нестабильная стенокардия, аритмии с расстройствами гемодинамики, острый инфаркт миокарда в последние 2 месяца; острое нарушение мозгового кровообращения; декомпенсированный сахарный диабет, декомпенсированный гипертиреоз, некомпенсированный гипотиреоз, феохромоцитома; выраженная анемия; наличие у больного характеристик, которые могут повлиять на выполнение требований протокола исследований (деменция, злоупотребление лекарственными препаратами, алкоголем и пр.) Основными критериями включения больных в исследование в части 3 являлись: Мужчины и женщины 40-70 лет - артериальная пшертензия (систолическое АД80 мм рт. Артериальная гипертензия: перспективы современной фармакотерапии и значение высокоселективных блокаторов ангиотензиновых рецепторов / А. Архипов Владимир Владимирович:_ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в Европе и приводят к 4,3 миллиона смертей ежегодно. В литературе последних лет все более утверждается точка зрения о важной роли системной артериальной гипертензии в механизме развития и прогрессирования гломерулосклероза. ст.), тяжелая сердечная недостаточность (III-IV функционального класса по NYHA). Артериальная гипертония (АГ) относится к числу наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний и может осложняться инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения, что объясняет высокую смертность, связанную с АГ. Взаимосвязь между системной АГ и внутрихлубочковой гипертонией при поражениях почек не вызывает сомнений и объясняется тем, что при длительно существующей АГ за счет истощения компенсаторных механизмов, регулирующих тонус приносящей и уносящей артериол, происходит передача повышенного гидростатического давления на капилляры клубочка. Другими критериями исключения являлись: выраженное нарушение функции печени; нестабильная стенокардия, аритмии с расстройствами гемодинамики, острый инфаркт миокарда в последние 2 месяца; острое нарушение мозгового кровообращения; декомпенсированный сахарный диабет, декомпенсированный гипертиреоз, некомпенсированный гипотиреоз, феохромоцитома; выраженная анемия; наличие у больного характеристик, которые могут повлиять на выполнение требований протокола исследований (деменция, злоупотребление лекарственными препаратами, алкоголем и пр.) После получения информированного согласия пациентов проводили сбор анамнеза, осмотр, «офисное» измерение АД, ЭКГ, определение МАУ (с помощью тест-полосок). [WHO, 2009; ESH-ESC Guidelines committee, 2007, 2009; Арабидзе Г. Следствием возрастающего внутриклубочкового давления является дальнейшее ускорение прогрессирования нефропатии. При соответствии показателей больного критериям включения проводилось Эхо КГ, количественное определение МАУ в утренней порции мочи, расчет соотношения альбумин/креатинин (Ал/Кр) в разовой порции мочи, после чего больные рандомизировались в группы лечения. Распространенность АГ в России по данным эпидемиологических исследований чрезвычайно высока - у 40,8% взрослого населения уровень артериального давления превышает 140/90 мм рт.ст. Конкретное личное участие автора Автор лично планировал дизайн, процедуры проведения настоящего исследования и разработал протокол клинического исследования. Исключались больные с абсолютными и относительными противопоказаниями к применению исследуемых препаратов (непереносимость, аллергические реакции, двухсторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки). Среди этиологических факторов, приводящих к тяжелому поражению почек с быстрым развитием терминальной стадии почечной недостаточности, лидирующие позиции занимают сахарный диабет и артериальная гипертония, причем часто имеет место сочетание двух этих заболеваний. Назначение ИАПФ к БРА приводит к снижению уровня МАУ, замедлению проявления протеинурии и продлевает время жизни трансплантата. Рутинные лабораторные исследования и СМАД проводились на базе ГКБ №23 имени «МЕДСАНТРУД», исследования МАУ, АРП и концентрации альдостерона проводились в Лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии ГУ РНЦХ им. ст.), почечная недостаточность, если СКФ менее 60 мл/мин, гиперкалиемия (значение калия в сыворотке выше 5,7 ммоль/л), тяжелая сердечная недостаточность (ННУ функционального класса по КУНА). Развитие и прогрессирование ХБП характеризуется ренальным континуумом, а прогноз пациента определяется сердечно-сосудистыми факторами риска. Обоснован выбор комбинированной терапии препаратами с различным механизмом воздействия на РААС, позволяющее получать более выраженный органопротективный эффект, что является особенно желательным при вариантах АГ с повышенной плазменной активностью ренина и позволяет оптимизировать антигипертензивную терапию у пациентов данной категории. Критериями исключения для 1,2 и 4 части исследования являлись злокачественная артериальная гипертензия (АД200/115 мм рт. Все это делает актуальным более глубокое изучение влияния фармакотерапии на активность РААС у больных с АГ и ХБП. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности применения эналаприла, валсартана, алискирена и их комбинаций в разных дозах у больных с АГ и ХБП. Диагноз ХБП устанавливался согласно Национальным клиническим рекомендациям: СКФ (скорость клубочковой фильтрации) не менее 60 мл/мин/1,73м2 более 3 месяцев, либо наличие повреждения почек более 3 месяцев (повышение концентрации креатинина, калия сыворотки, эритроцитурии, лейкоцитурии, микроальбуминурии, изменения ЧЛС: кисты почек, камни). Кроме того, большинство клинических исследований, подтверждающих нефро- и кардиопротективные свойства БРА и ПИР было проведено у пациентов с сахарным диабетом. Практическая значимость работы На основании полученных результатов нами был разработан, обоснован и апробирован в ходе клинических исследований алгоритм оптимизации фармакотерапевтического модулирования активности РААС у пациентов с АГ и ХБП, в том числе реципиентов почечного трансплантата (РПТ). Библиографический указатель содержит 93 отечественных и 164 зарубежных источников. Сеченова Минздравсоцразвития России (зав.кафедрой, академик РАМН, д.м.н., проф. Для пациентов в частях 1,2,4 настоящего исследования основными критериями включения в исследование являлись: мужчины и женщины 45-75 лет артериальная гипертензия (систолическое АД89 мм рт. Сведений о влиянии такой комбинации ка органы-мишени и риск прогрессирования АГ и ХБП пока недостаточно. В исследовании была выполнена сравнительная оценка диагностической ценности различных лабораторных методов для мониторинга эффективности фармакотерапии, направленной на модулирование активности РААС. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 18 в российских рецензируемых научных журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научным направлением НИР «Разработка новых подходов для оценки взаимодействия лекарственных средств при лечении артериальной гипертонии» филиала «Клиническая фармакология» Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра биомедицинских технологий РАМН на базе ГКБ №23 им. Состоит из введения, обзора литературы, глав описания материалов и методов, собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Кукес) в терапевтических отделениях городской клинической больницы №23 им. Каждая из частей включает несколько групп пациентов, различающихся по виду выбранной фармакотерапии. Данное обстоятельство повышает интерес к использованию прямого ингибитора ренина (ПИР) алискирена в сочетании с ИАПФ и БРА. Впервые у больных с сочетанием АГ и ХБП было изучено влияние гипотензивной терапии на ИММЛЖ и другие эхокардиографические показатели миокарда, динамику уровня экскреции альбумина, активность ренина плазмы и уровень альдостерона плазмы крови. "Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни" » (Москва, 8-12 декабря 2010 г.), итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 24-26 января 2010,2011 гг.) Публикации. Сеченова Минздравсоцразвития России «Изучение фармахокинетики, фармакодинамики, клинической эффективности и безопасности лекарственных средств у больных с артериальной гипертензией». Диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками, содержит 39 таблиц. Результаты работы описаны в 4 частях, включающих больных различных по тяжести течения АГ и ХБП. Но при этом следует отметить, что снижения активности РААС и достаточного гипотензивного эффекта удается достигнуть далеко не у каждого больного, особенно при наличии ХБП. Впервые в РФ проведено комплексное сравнение органопротективных и антипшертензивных свойств эналаприла, валсартана и алискирена, что позволяет сформулировать и обосновать рекомендации по выбору медикаментозного лечения у пациентов с АГ и ХБП. Публикации по результатам исследования написаны совместно с соавторами. Внедрение результатов в практику Результаты внедрены в практику работы терапевтических и кардиологических отделений ГКБ №1 им. Данные, полученные в настоящем исследовании послужили началом для исследования показателей активности РААС у больных с АГ в составе НИР «Эффективный и безопасный выбор комбинаций лекарственных средств для лечения гипертонии» ФГБУ «НЦЭСМП» Минздравсоцразвития России и филиала «Клиническая фармакология» Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра биомедицинских технологий РАМН. Астрахань, 2010 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 5-7 октября 2010 г.), XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Проведение данной части клинического исследования одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО Астраханская Государственная Медицинская Академия Минздравсоцразвития России (протокол № 4 от г.). A., 1999] Традиционное использование ИАПФ и БРА в качестве средств для регуляции РААС позволило получить значительные результаты. Определить оптимальный для клинической практики вариант модулирования активности РААС. Оценить эффективность разнодозовых комбинаций гипотензивных препаратов, по сравнению с монотерапией у больных с АГ и ХБП. Предложить оптимальные комбинации препаратов для модулирования активности РААС при лечении пациентов с АГ и ХБП, направленном на предотвращение поражения органов-мишеней. Оценить сравнительную эффективность гипотензивной терапии валсартаном, эналаприлом и их комбинациями в особых клинических ситуациях: у пациентов с терминальной ХПН и реципиентов почечного трансплантата. Оценить у больных АГ и ХБП клиническое значение мониторинга параметров активности РААС (активность ренина плазмы и уровень альдостерона в плазме крови), уровня МАУ и показателей Эхо КГ в качестве маркеров эффективности фармакотерапии. Впервые в РФ проведено сравнительное исследование нового препарата, снижающего активность РААС, прямого ингибитора ренина алискирена и показаны преимущества его использования в сравнении с монотерапией уже известных препаратов из данного класса - ингибитора АПФ эналаприла и блокатора ангиотензиновых рецепторов валсартана у больных с АГ и ХБП. Разнонаправленное воздействие на основные компоненты РААС при комбинированном назначении ИАПФ, БРА и ПИР обеспечивает у больных АГ и ХБП лучшее гипотензивное действие и более выраженный органопротективный эффект по сравнению с монотерапией. Алискирен в сочетании с БРА и ИАПФ обладает выраженным дополнительным дозозависимым гипотензивным, нефро- и кардиопротективным эффектами. Комбинированное назначение валсартана и алискирена позволяет достичь целевых значений АД у большего числа больных и определяет более выраженный органопротективный эффект по сравнению с терапией зналаприлом в сочетании с алискиреном у пациентов с АГ и ХБП. Максимально выраженный органопротективный эффект, определяемый по биохимическим маркерам, лабораторными и инструментальными методами, достигается при одновременном фармакотерапевтическом воздействии на различные звенья биохимического каскада РААС. Уменьшение уровня лабораторных показателей компонентов РААС коррелирует со степенью органопротекции при фармакотерапевтическом модулировании активности РААС. Скрининг появления и усиления МАУ у реципиентов почечного трансплантата с АГ позволяет выявить на ранней стадии прогрессирование ХОТ, позволяет оптимизировать фармакотерапию, учитывая органопротективные свойства препаратов. Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке учебников для студентов медицинских вузов «Клиническая фармакология и фармакотерапия» и «Клиническая фармакология», учебно-методического пособия «Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертонии». Астрахань, 2010 г.), на 7-й международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Проведение данного исследования одобрено локальным этическим комитетом городской клинической больницы №23 им. Астрахани, которое является клинической базой Астраханской Государственной Медицинской Академии. Наметить и обосновать пути оптимизации фармакотерапии у данной категории больных. Выбрать оптимальные подходы к фармакологической коррекции артериальной гипертонии у больных с различной степенью нефропатии. Сравнить лекарственные средства, влияющие на активность РААС, по степени их гипотензивной и органопротективной эффективности. Сопоставить клинико-фармакологаческую эффективность модулирования активности РААС на разных этапах биохимического каскада: ингибирование ренина, ингибирование АПФ, блокада рецепторов 1 типа ангиотензина II. «Медсантруд», а также практическую деятельность нефрологических отделений ГКБ №52. Результаты работы представлены и доложены на Российской неделе здравоохранения - 16-й международной специализированной выставке «Аптека» (Москва, 7-10 декабря 2009г.), ХУЮГУШ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2009-2011 гг.), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» (г. Часть клинического исследования проводилась на базе негосударственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» Газпрома г. R., 2002; Burnier M., Maillard M., 2001; Uresin Y., Taylor АЛ., 2007] Также существенным направлением для новых исследований является оценка нефро- и кардиопротективных свойств препаратов, модулирующих активность РААС в различных комбинациях. Определить основные причины недостаточности эффективности применения препаратов, воздействующих на РААС у больных с АГ и ХБП. Сеченова Минздравсоцразвития России, филиала «Клиническая фармакология» Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра биомедицинских технологий РАМН, Института клинической фармакологии ФГБУ «НЦЭСМП» Минздравсоцразвития России и ГКБ № 23 имени «Медсантруд» г. Полученные результаты включены в отчет по НИР «Разработка новых подходов для оценки взаимодействия лекарственных средств при лечении артериальной гипертонии» ФГБУ «НЦЭСМП» Минздравсоцразвития России и филиала «Клиническая фармакология» Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра биомедицинских технологий РАМН. Исследуемые препараты: валсартан (Валсафорс, ОАО «Синтез», п Курган, Россия по заказу компании «Farmaplant Fabrikation chemister Produkte Gmb H», Германия), валсартан (Диован, Новартис Фарма Штейн АГ, Швейцария), алискирен (Расилез, Новартис Фарма Штейн АГ, Швейцария), эналаприл (Энап, KRKA, Словения), в части 2 и 4 в дополнение к исследуемому препарату все больные получали индапамвд 1,5 мг ретардированная форма (Арифон ретард, Лаборатории Сервье, Франция). Включенным в исследование больным проводилась выдача препарата, беседа о соблюдении режима приема и дозирования препарата, а также о возможных нежелательных реакциях, при возникновении которых следовало немедленно связаться с врачом. Повторный сокращенный физикальный осмотр с оценкой уровня АД на основе офисного измерения, осуществлялся через 1, 2, 4, 8 и 12 недель, через 12 недель дополнительно повторяли лабораторные исследования, креатинин крови с расчетом СКФ. Эффективность антигипертензивной терапии оценивалась путем «офисных» измерений АД через 1, 2, 4, 8 и 12 недель. При недостижении целевых значений АД при офисном измерении через 2 недели антапшертензивная терапия усиливалась либо увеличением доз, либо путем присоединения второго препарата. Взгляд через призму эволюции артериальной гипертензии / В. Максимально допустимой дозой алискирена считалась доза 300 мг в сутки в 1-2 приема, валсартана - 320 мг в сутки в два приема, эналаприла 40 мг в два приема. Препараты рекомендовалось принимать в одно и то же время суток (в 9.00 часов утра 1 час и в 21.00 1 час) внутрь, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды до еды. Период выбранной терапии составил во всех группах лечения 16 недель. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998—2005 гг. При исследовании фармакодинамичесхих эффектов разнодозовых комбинаций алискирена и валсартана в начале исследования больным АГI -И ст и МАУ (часть 1) были назначены следующие препараты в монотерапии: Группа 1.1-19 человек получали валсартан в дозе 80 мг, к концу исследования дозу повысили до 160 мг у всех пациентов; Группа 1.2 - алискирен в дозе 150 мг изначально получали 22 пациента, к концу исследования всем пациентам увеличили дозу препарата до 300 мг; Группа 1.3 - 25 пациентов изначально получали 10 мг эналаприла, затем были переведены на 20 мг эналаприла к концу исследования. (Отчет по данным регистра Российского диализного общества). Группы пациентов, получающих комбинированную гипотензивную терапию: Груша 1.4 группа - алискирен 300 мг и валсартан 80 мг исходно получали 23 пациента, при чем до конца исследования 11 пациентов оставались на прежней дозе, а 12 пациентам потребовалось повысить дозу валсартана до 160 мг, т.е. они получали комбинацию препаратов алискирен 300 мг и валсартан 160 мг - группа 1.5, также в данную группу 1.5 были отнесены ещё 9 пациентов, которым исходно назначались валсартан 160 мг и алискирен 150 мг с последующим повышением дозы алискирена. Группа 1.6 пациентов, получающих весь период лечения комбинацию валсартан 160 мг и алискирен 150 мг (22 человека), состояла из группы исходно получающих данную терапию (10 человек) и больных (12 человек), которым на начальном этапе была назначена комбинация валсартан 80 мг и алискирен 150 мг, но доза валсартана была увеличена до 160 мг. В группу 1.7 были включены пациенты с абдоминально-висцеральным ожирением П-Ш степени (9 человек) с ИМТ более 35 кг/мг. На начальном этапе терапии была назначена комбинация препаратов валсартан 160 мг и алискирен 300 мг, но в связи с недостаточностью гипотензивного эффекта доза валсартана была удвоена до максимальной рекомендованной. / Оценка органопротективных эффектов современных антигипертензивных препаратов / / Вестник РГМУ. Таким образом в группе 1.7 в течение 16 недель пациенты получали комбинацию валсартан 320 мг и алискирен 300 мг. Нумерация групп и характеристика получаемой фармакотерапии представлена в приложении 1. При исследовании фармакодинамических эффектов разнодозовых комбинаций алискирена, валсартана и эналаприла в начале исследования больным АГ II-III ст и ХБП (часть 2) были назначены следующие комбинации препаратов: 2.1 группа - комбинацию эналаприл 20 мг и индапамид 1,5 мг изначально получали 45 пациентов с АГ II-III степени и ХБП. Далее 14 пациентов оставались на прежней комбинации - 2.1.1 группа, 16 пациентам дополнительно был назначен алискирен в дозе 150 мг (2.1.2 группа), а 15 пациентам был добавлен алискирен в дозе 300 мг (2.1.3 группа) и пациенты продолжали исследование. 2.2 группа - 41 пациент изначально принимал валсартан 160 мг в комбинации с индапамидом 1,5 мг. Далее 10 пациентов продолжали исследование на прежней дозе, в прежней комбинации - 2.2.1 группа, а 15 пациентам потребовалось добавить алискирен в дозе 150 мг (2.2.2 группа), 16 пациентам добавили алискирен 300 мг (2.2.3 группа). 38 пациентов 2.3 группы принимали комбинацию алискирен 300 мг и индапамид 1,5 мг и продолжали исследование не меняя дозы и комбинации препаратов. В части 3 настоящего исследования нами было амбулаторно и ретроспективно исследовано 289 пациентов с терминальной ХПН и реципиентов почечного трансплантата в составе 2 объединенных групп, (нумерация представлена в приложении 11 Объединенная группа 3.1 - пациенты с терминальной ХПН, находящиеся на программном гемодиализе, страдающие АГ. 46 пациентов принимали эналаприл 20 мг - 3.2.1-группа, 41 пациент принимал валсартан 160 мг - 3.2.2 - группа, 34 больных принимали комбинацию эналаприла 20 мг и валсартана 80 мг - 3.2.3 -группа, а 27 пациентов - комбинацию эналаприла 20 мг и валсартана 160 мг - 3.2.4 - группа. Длительность диализа составила не менее 5 мес, длительность терапии составила 16 недель. 45 пациентов принимали эналаприл 20 мг - 3.1.1-группа, 42 пациента принимали валсартан 160 мг - 3.1.2-группа, 29 больных принимали комбинацию эналаприла 20 мг и валсартана 80 мг - 3.1.3-группа, а 25 пациентов - комбинацию эналаприла 20 мг и валсартана 160 мг - 3.1.4 - группа. Назначение алискирена группам 3.1 и 3.2 пациентов было невозможно т.к. по данным других исследований при применении с таким высокоактивным Р-гликопротеин-ингибитором, как циклоспорин (200 и 600 мг), у здоровых лиц отмечалось увеличение СШ11 н AUC алискирена (75 мг) в 2,5 и 5 раз соответственно. В связи с этим не рекомендуется применять алискирен одновременно с циклоспорином, применяемым у пациентов с терминальной ХПН и реципиентов почечного трансплантата [ТКФС препарата алискирен, Matthew R., Tschöpe D., Prescott M., 2008]. А также, при одновременном применении алискирена с фуросемидом отмечается снижение AUC и Сши фуросемида на 28% и 49% соответственно. Для предотвращения возможной задержки жидкости при назначении алискирена вместе с фуросемидом в начале и в процессе лечения необходимо корректировать дозу фуросемида в зависимости от клинического эффекта [ТКФС препарата алискирен, Matthew R., Tschöpe D., Prescott M., 2008]. В часть 4 настоящего исследования был включен 131 пациент с АГ II-III степени и ХБП, согласно критериям включения. Влияние эналаприла на скорость прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии Журнал "Нефрология и диализ" Т. Данные пациенты были разделены на 4 группы: 39 человек принимали валсартан в дозе 160 мг (группа 4.1), 31 человек принимали валсартан в удвоенной дозе - 320 мг (группа 4.2), 33 пациента принимало эналаприл в дозе 20 мг (группа 4.3) и 28 человек принимали эналаприл в удвоенное дозе 40 мг (группа 4.4). Все пациенты части 4 на протяжении всего исследования оставались на прежних дозах препаратов в комбинации с индапамидом 1,5 мг. Reichek ГМЛЖ определяли при ИММЛЖ110 г/м2 для женщин; - Скрининг пациентов на наличие МАУ для включения в исследование проводился с помощью тест-полосок для иммунологического, полуколичественного определения микроальбуминурии Микраль-тест®, «Рош Диагностика Гмб Х», Германия. При описании количественных параметров, распределенных по нормальному закону, были использованы следующие величины: объем выборки, среднее значение для выборки, стандартное отклонение, стандартная ошибка, максимальное значение, минимальное значение. Нумерация групп и характеристика получаемой фармакотерапии представлена в приложении 1. Сравнение окраски индикаторной зоны полоски с цветовой шкалой позволяет оценить содержание альбумина в моче с интервалами более 20, 50 и более 100 мг/л. При описании количественных параметров, имеющих непараметрических характер применялись следующие величины: объем выборки, медиана и среднее значение выборки, максимальное значение, минимальное значение. Границы измерения для данного метода составляют 5-200 мг/л альбумина. Для описания качественных параметров или количественных параметров, принимающих ограниченное число значений, были использованы: объем выборки, и долевое распределение каждого из возможных значений параметра. Данный тест стандартизирован Европейской референс-лабораторией (ERL). - Для вычисления соотношения Ал/Кр использовалась разовая порция мочи, полученная в середине первой половины дня (10.00-12.00 ч.), так как она в наибольшей степени коррелирует с суточной альбуминурией. Нулевая гипотеза в настоящем исследовании была сформулирована следующим образом: определенные протоколом виды гипотензивной терапии не отличаются друг от друга по своему гипотензивному и органопротективному эффекту. Альбумин определяли в мг/л, креатинин - в моль/л в этой же порции по общепринятому методу, основанному на реакции Яффе. Для оценки различия между не связанными группами применен двусторонний t-тест для несвязных выборок. Отношение Ал/Кр выражается в мг альбумина на ммоль креатишша в одной и той же порции мочи. Определение различий производилось с использованием итоговых таблиц средних, таблиц апостериорных сравнений средних с критерием наименьшей значимости разности. Рутинные лабораторные исследования и СМАД проводились на базе ГКБ № 52 и ГКБ №23 имени «МЕДСАНТРУД», исследования МАУ, АРП и концентрации альдостерона проводились в Лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии ГУ РНЦХ им. Методом главных компонент произведена редукция факторов с использованием критериев Кайзера и Кетгеля. Все используемые тесты были двусторонними, статистически достоверным считался результат, если р-уровень не превышал 0,05. Микроальбуминурия и пути ее медикаментозной коррекции //Клин, фармакол. Сравнение средних значений каждого параметра в двух группах проводилось с применением U-критерия Mann-Whitney (непараметрическая статистика) или t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении). Для всех применяемых статистических критериев уровень значимости устанавливался равным 5%. В часть 1 настоящего исследования было включено 136 больных АГ I-II степени и МАУ от 47 до 74 лет (средний возраст составил 61,5 ±7,0 лет), 62 (45,6%) мужчин и 74 (54,4%) женщины, с АГ I степени - 29 (21,3%) и АГ II степени - 107 (78,7%) человек. Включенные в исследование пациенты ранее не получали постоянную антигипертензивную терапию, либо она была малоэффективной и отменялась не менее, чем за 2 недели до включения в исследование. С момента начала терапии пациенты находились на стационарном лечении, затем лечились амбулаторно. За период наблюдения из группы монотерапии алискиреном 300 мг выбыл 1 пациент (прервалась связь), из группы алискирен 300 мг валсартан 80 мг выбыл 1 человек (отказался от лечения по причинам немедицинского характера), из группы алискирен 150 мг валсартан 160 мг выбыло 2 пациента (1 отказался от лечения, 1 госпитализирован в хирургическое отделение с некардиологическим заболеванием). Из контрольной группы больных, получавших эналаприл 20 мг выбыли 3 пациента (2 женщины и 1 мужчина) по причине развития сухого кашля. Таким образом, исследование продолжили и завершили 129 больных, средний возраст 62,3±6,8 лет, из них мужчин - 53 (41%), женщин - 76 (59%), больных с АГ I степени - 28 (22 %) человек, с АП1 степени -101 (78%) человек. Распространенность АГ в России по данным эпидемиологических исследований чрезвычайно высока — у 40,8% взрослого населения уровень артериального давления превышает 140/90 мм рт.ст. Длительность АГ от 3,8 до 10 лет (среднее значение 7,0±1,4 лет). Артериальная гипертония относится к числу наиболее распространенных сердечнососудистых заболеваний и является важнейшим фактором риска развития основных сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, определяющих высокую смертность в индустриально развитых странах. Повышение АД имеет место у 42,9 % женщин и 36,6% мужчин. ИМТ у больных групп 1.1 - 1.6 составил 30,5±4,8 кг/м2 (в группе 1.7 ИМТ 38,2±3,7 кг/м2). В то же время число больных, получающих антигипертензивное лечение 69,5%, а эффективно контролирующих АД на целевом уровне 23,2%. Содержание общего холестерина в сыворотке крови было 5,4±0,6 моль/л, ТГ - 2,3±0,1 моль/л. [18,21,29,46,85,88,89,140,214]В патогенезе АГ ведущая роль отводится изменению активности основных прессорных систем организма — симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системе. Уровень глюкозы в среднем был равен 5,8±1,1 моль/л (от 3,5 до 7,8). Исходное Через 16 Исходное Через 16 значение недель значение недель 1.1 группа (л=19) 161,4±9,7 146,5±9,9* 98,4± 7,9 89,5±10,3* 1.2 груша (п=22) 164,5±12 147,8±15* 99,3±9,1 88,1±11,6* 1.3 груша (п=25) 167,2±11,4 153,4±14,8* 100,2±8,5 91,6±12* 1.4 груша (п=11) 155,0±9,9 133,6±12,9* 96,2±9,2 77,6±10,8* 1.5 груша (п=21) 158,2±10,6 133,1±11,7* 101,1±9,4 83,4±11,4* 1.6 груша (п=22) 152,4±13,6 132,6±15,6* 98,4±8,8 81,9±15,8* 1,7 груша (п=9) 16б,3±7,7 136,7±13,7* 105,7±10,2 85,4±12,5* Примечание: * - статистически значимое различие по сравнению с данными до лечения (р Введение. Роль гиперактивации РААС в патогенезе ^ артериальной гипертонии и поражении органов-мишеней.1.2.1 Влияние повышенной активности РААС при артериальной гипертонии на почки. Последняя активируется в ответ на уменьшение объема циркулирующей крови, снижение АД и при повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Значения креатинина крови не превышали нормальных показателей (среднее значение 93,4±12,5 мкмоль/л). Патоморфологические изменения почек ^ при артериальной гипертонии.1.2.2 Влияние повышенной активности РААС при артериальной 35 гипертонии на сердце.1.2.3 Влияние повышенной активности РААС при артериальной 39 гипертонии на сосудистый эндотелий.1.3 Возможности фармакотерапевтического модулирования 42 активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.1.3.1 Клинико-фармакологические особенности применения 43 ингибиторов АПФ.1.3.2 Клинико-фармакологические особенности применения БРА.1.3.3 Возможности фармакотерапевтического модулирования активности РААС у больных с АГ, терминальной ХПН и ^ реципиентов почечного трансплантата.1.3.4 Клинико-фармакологические особенности применения 61 прямого ингибитора ренина алискирена. РААС представляет собой систему ферментов и гормонов, пусковым фактором которой является выработка ренина в ответ на снижение перфузии юкстагломерулярного аппарата почек [20,27,29,43,163]. МАУ в утренней порции мочи общей группы больных - 50,6±16,9мг/л (от 21 до 82 мг/л), соотношение Ад ЛСр - 6,1±2,3 мг/моль (от 1,6 до 11,3 мг/ммоль). Исследуемые группы не различались по полу, возрасту, развитию сопутствующих патологий. Известно, что почки играют важную роль в регуляции системного кровообращения. Исходное значение ИММЛЖ в общей группе пациентов составило - 131,4±12,0г/м2 (от 111 до 155 г/м2). Сквозная нумерация групп и характеристика получаемой фармакотерапии представлена выше и в приложении 1. Проблема кардиоренальных взаимоотношений одна из ключевых в кардиологии и нефрологии. Средние значения АД по данным СМАД составили САД 162,1±11,6 мм рт. По данным СМАД, через 16 недель лечения, в среднем, во всех исследуемых группах выявлено достоверное снижение показателей среднесуточных значений САД и ДАД. На первом этапе неизмененная почка отвечает на закономерные, ежедневные колебания АД адекватно. Прямое ингибирование ренина инновационный подход к блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы На вопросы отвечает доктор мед. По мере увеличения длительности и частоты эпизодов повышенного АД нарастают структурные изменения стенки сосудов нефрона, что приводит к повышению сопротивления избыточному кровотоку [52,54,59,136]. В, литературе последних лет все более утверждается точка зрения о важной роли системной артериальной гипертензии в механизме развития и прогрессирования гломерулосклероза. Взаимосвязь между системной АГ и внутриклубочковой гипертонией при поражениях собственных почек не вызывает сомнений и объясняется.тем, что при длительно существующей АГ за счет истощения компенсаторных механизмов, регулирующих тонус приносящей и уносящей артериол, происходит передача повышенного гидростатического давления на капилляры клубочка. Следствием возрастающего внутриклубочкового давления является дальнейшее ускоренное прогрессирование нефропатии. Развитие и прогрессирование ХБП характеризуется ренальным континуумом, а прогноз пациента определяется сердечно-сосудистыми факторами- риска, тесно взаимосвязанными между собой. Среди этиологических факторов, приводящих к поражению почек и терминальной стадии почечной недостаточности, лидирующие позиции занимают сахарный диабет и артериальная гипертензия, причем часто имеет место сочетание двух этих заболеваний. [73,81,96]В основе нарушения концентрационной и фильтрационной функции почек лежит повышение артериального давления. Истощение механизмов ауторегуляции почечного кровотока приводит к повышению гломерулярного гидростатического давления, гиперфильтрации и протеинурии. Наряду с гемодинамическими изменениями существенную роль в развитии почечных нарушений при артериальной гипертензии играет активация симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем на фоне эндотелиальной дисфункции. Проблемы нефропротекции у пациентов с артериальной гипертонией. Исходя из патогенеза поражения почек при артериальной гипертензии, становится совершенно очевидным, что главной задачей при ведении этой категории пациентов является не просто снижение, а достижение оптимального целевого уровня АД. Значение показателя микроальбуминурии для врача общей практики // Г. Состояние функции почек всегда находилось в центре внимания при изучении патогенеза и лечении АГ. Это обусловлено тем, что с одной стороны - они играют важную роль в регуляции АД, а с другой - сами являются «органом-мишенью» при его повышении. Терминальная стадия ХБП является показанием к проведению аллотрансплантации почки. Однако выживаемость через год после операции - 80% и прогрессивно снижается, становясь к 10 годам не выше 50%. Основной причиной прекращения функции трансплантированных почек в настоящее время считается хроническое отторжение трансплантата, являющееся прогрессирующим нефросклерозом, который клинически проявляется постоянным снижением выделительной функции, приводящим к терминальной хронической почечной недостаточности при отсутствии на это других возможных причин. [49,56,77,81,93,170,217]Артериальная гипертония и протеинурия признаются характерными клиническими проявлениями больных хронической трансплантационной нефропатии. По данным различных авторов АГ встречается у 60-75% пациентов с пересаженной почкой, но ее частота еще более возрастает при развитии у этих больных ХТН, достигая по различным данным до 95%. Микроальбуминурия: клиническое и прогностическое значение при артериальной гипертонии // Тер. Ее причинами могут быть снижение количества действующих нефронов, стеноз артерии транстплантата, ХОТ, побочное действие кортикостероидов и Цс А, прессорный эффект собственных почек реципиента. Повышение АД при этом связывают с ретенцией гиперсекрецией ренина, источником 8 которого могут быть собственные почки пациента или трансплантат, гиперактивация РААС. Артериальная гипертензия тесно связана с хроническим отторжением трансплантата, при повышении давления снижается выживаемость аллотрансплантата, а при медикаментозном контроле АД прогноз выживаемости аллотрансплантата увеличивается. [7,28,77,78,93,145,170,203]Помимо АГ характерным проявлением ХОТ является протеинурия, имеется корреляция между повышением экскреции белка и ХОТ. На фоне стабильной удовлетворительной функции РААС и при течении, не осложненном ХОТ, протеинурия наблюдается у 5% реципиентов. В то же время в 20-50% случаев она возникала среди тех пациентов, у которых в дальнейшем выявилась ХОТ (р ВЫВОДЫ:1. При монотерапии ИАПФ эналаприлом и БРА валсартаном у больных с АГ и ХБП наряду с гипотензивным эффектом отмечается дополнительная активация РААС, которая проявляется увеличением уровня АРП.2. Наиболее полный фармакологический контроль активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных АГ и ХБП, достигается при применении блокатора АТ1-рецептов ангиотензина II валсартана в комбинации с прямым ингибитором ренина алискиреном, а у реципиентов почечного трансплантата — при терапии валсартаном в комбинации с ингибитором АПФ эналаприлом.3. Динамика лабораторных показателей (активность ренина плазмы и уровень альдостерона в плазме крови) отражает степень фармакотерапевтического модулирования активности РААС и тесно взаимосвязана с органопротективным эффектом проводимой терапии.4. Контроль активности ренина плазмы и уровня альдостерона в плазме крови являются высокочувствительными методами мониторинга активности РААС и наряду с уровнем МАУ и показателями Эхо КГ служат маркерами органопротективной эффективности ф армакотерапии.5. Мониторирование уровня активности ренина плазмы у пациентов с АГ и ХБП позволяет обосновать режим антигипертензивной терапии: у больных с исходным уровнем АРП выше 1,9 нг/мл/ч целесообразно назначение ПИР - алискирена, при более низких значениях АРП показано использовать ИАПФ эналаприл или БРА валсартан.6. Применение блокатора рецепторов ангиотензина II валсартана в монотерапии у пациентов с АГ и ХБП позволяет достигать целевых значений АД в 36,8% случаев по показателю САД, в 47,4% по показателю ДАД. Применение ПИР алискирена в монотерапии у данной категории пациентов позволяет достигать целевых значений АД в 28% по САД и 44% по ДАД, а также обеспечивает максимальный уровень снижения АРП (на 71 %).7. Антагонисты рецепторов ангиотензина II при лечении кардиоваскулярных заболеваний / Т. Добавление алискирена к монотерапии ИАПФ или БРА позволяет увеличить число пациентов, достигших целевых значений АД до 73,3% по САД и до 56,25% по ДАД при добавлении к валсартану, и до 56,52% по САД и до 40% по ДАД при добавлении к эналаприлу.8. У больных АГ с терминальной ХПН и реципиентов почечного трансплантата применение валсартана и эналаприла оказывает достоверный гипотензивный, кардио- и нефропротективный (у РПТ) эффекты при монотерапии и в разнодозовых комбинациях. Максимальное снижение САД и ДАД достигается при комбинации этих препаратов.9. Применение валсартана и эналаприла при монотерапии и в разнодозовых комбинациях у больных АГ с терминальной ХПН и реципиентов почечного трансплантата приводит к достоверному увеличению уровня АРП и достоверному снижению уровня альдостерона.10. Оптимальный уровень фармакотерапевтического модулирования РААС у пациентов с АГ и ХБП достигается при комбинации валсартана и алискирена в максимальных суточных дозировках, что приводит к достоверному снижению АД и наиболее выраженной органопротекции.11 . Выявленная дозозависимость нефропротективного, кардиопротективного и антигипертензивного эффектов валсартана, превосходящих таковые эффекты эналаприла в эквивалентных дозах, а также отмеченный высокий профиль безопасности валсартана в средней и максимальной терапевтических дозах, позволяет рекомендовать высокие дозы валсартана больным АГ и ХБП с высокой степенью риска сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней.12. У больных АГ и ХБП с высоким риском поражения органов-мишеней показана комбинированная терапия ПИР алискиреном и БРА валсартаном. При назначении трехкомпонентной комбинации антигипертензивных препаратов наиболее эффективным является сочетание валсартана 160 мг, индапамида 1,5 мг и алискирена 300 мг. Исключением являются пациенты, получающие Циклоспорин А, ввиду нежелательного взаимодействия с алискиреном.2. Больным с артериальной гипертонией при АРП выше 1,9 нг/мл/ч и/или уровне альдостерона в плазме крови выше 105,0 пг/мл рекомендовано регулярно проводить мониторинг данных лабораторных маркеров активности РААС для предотвращения развития и прогрессирования поражения органов-мишеней.3. У больных АГ и ХБП с повышенной АРП и/или с высоким уровнем альдостерона плазмы крови необходимо переходить на комбинированную терапию с применением прямого ингибитора ренина алискирена. Было доказано, что эффективность и безопасность комбинированной терапии значительно превосходит таковые показатели при монотерапии.4. У реципиентов почечного трансплантата при выборе методов гипотензивной терапии целесообразно проводить контроль АРП и уровня альдостерона плазмы крови с целью патогенетического воздействия на биохимический каскад нефропатии трансплантата.5. Контроль АД и снижение протеинурии после АТТП рекомендуется осуществлять блокатором рецепторов ангиотензина II валсартаном, так как данный препарат обладает наиболее выраженными органопротективными свойствами.6. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония: терапевтические возможности / Т. У больных с нефропатией трансплантата БРА валсартан следует рассматривать как средство первого выбора, так как для этого класса лекарственных препаратов характерны высокая эффективность, хорошая242 переносимость, органопротективные свойства, простота использования и отсутствие значимых взаимодействий с другими лекарственными средствами.1. Клиническое и прогностическое значение микроальбуминурии: метод, указания./ М.: 2005, 24с.14. Сравнительное исследование различных методов оценки функционального состояния почек у больных артериальной гипертонией //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Лечение ИАПФ , больных с преддиализной почечной недостаточностью //Consiliummedicum Кардиология. Этиологические факторы и факторы риска хронической сосудистой мозговой недостаточности и ишемического инсульта.// Инсульт. Диагностика и лечение артериальной гипертензии Российские рекомендации (четвертый, пересмотр). Современные возможности изучения минимального атеросклеротического поражения сосудов с помощью ультразвука высокого разрешения / Д. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии / Ю. Лечение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: роль блокады ренин-ангиотензиновой системы с помощью сартанов / Ю. Отдаленные результаты трансплантации почки и факторы риска хронической нефропатии отторжения. Ключи к диагностике и лечению: Серия «Библиотека врача-специалиста» / Ж. Русский медицинский журнал 2003; 11; 12: 699-703.26. Клиническая фармакогенетика рецепторов ангиотензина II: новые возможностииндивидуализации фармакотерапии? Лечение артериальной гипертензии у женщин в перименопаузальном периоде / М. Микроальбуминурия: методы определения и клиническое значение / А. Интенсивный контроль артериального давления предупреждает поражение почек у больных сахарным диабетом (по результатам исследования ADVANCE) / В. Клинические аспекты применения блокаторов рецепторов ангиотензина II // Русский медицинский журнал. Микроальбуминурия как маркер риска осложнений сердечнососудистых заболеваний // Науч.-мед. Микроальбуминурия маленькая большая проблема кардиологии / Е. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп / B. Кардиопротективные свойства блокаторов ангиотензина II: фокус на лозартан. Физиологические проявления нефропротективного действия антигипертензивной терапии / Н. Микоальбуминурия интегральный маркер кардиоренальных взаимоотношений при артериальной гипертонии /29141. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Активность ренина плазмы — фактор риска и самостоятельная мишень антигипертензивной терапии: роль алискирена. Прогрессирование почечной недостаточности: Участие ATI-рецептора // РМЖ 2001. Функция почек и показатели суточного мониторирования АД у больных артериальной гипертонией старших возрастных групп / Н. Комбинированная терапия артериальной гипертонии / Г. Рецептор человеческого альбумина: клонирование, получение и характеристика очищенного препарата // Биотехнология.— 1996.— № 8.— С. Антагонисты рецепторов ангиотензина II в поисках «фармакологической ниши». Блокаторы ATl-ангиотензиновых рецепторов в лечении артериальной гипертензии: фокус на валсартан / В. Состояние сердца и почек в процессе эволюции артериальной гипертензии// Фарматека. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение (часть вторая). Физиологически активные ангиотензины и рецепторы к ним // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. Новые перспективы применения блокаторов рецепторов ангиотензина II / Б. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии // Нефрология. Хроническая трансплантационная нефропатия: механизмы развития и факторы прогрессирования Журнал "Нефрология и диализ" Т. Микроальбуминурия: патофизиология, диагностическое значение и методы исследования / В. /Роль и место лозартана в сердечно-сосудистом континууме / / Consilium Medicum. Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2001; 3-4: 65-7565. Резервная продукция ренина мезангиальными клетками клубочка при экспериментальном уменьшении почечного кровообращения / В. Блокаторы рецепторов ангиотензина II и защита органов-мишней: роль лозартана /В. Органопротективные возможности и безопасность блокаторов рецепторов ангиотензина II / О. Место блокаторов рецепторов ангиотензина II 1-го типа в современной терапии артериальной гипертонии / И. Прямой ингибитор ренина алискирен — инновационная стратегия антигипертензивной терапии / И. // Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Первые результаты Российской программы СТРАТЕГИЯ у пациентов с артериальной гипертензией: оценка эффективности Нолипрела при недостаточном контроле артериального давления. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Материалы 2-й Всероссийской конференции по профилактической кардиологии. Опыт применения валсартана с целью торможения прогрессирования почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом. Первый прямой ингибитор ренина алискирен: новые перспективы нефропротекции при сахарном диабете / М. Телмисартан — новый нефропротектор при сахарном диабете: результаты международных и российского исследований // Consilium Medicum. Вестник трансплантологии и искусственных органов 2000; 3: 30-3478. Гистологические и иммуноморфологические исследования хронического отторжения трансплантированных почек. Factors correlated with plasma renin activity in general Japanese population. Renin turning full circle as cardiovascular risk factor. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2001: Diabetic nephropathy. Comparative efficacy and safety of aliskiren, an oral direct renin inhibitor, and ramipril in hypertension: a 6-month, randomized, double-blind trial // Journal of Hypertension. Long-term dual blockade with candesartan and lisinopril in hypertensive patients with diabetes: the CALM II study. Long-term effects of telmisartan on blood pressure, the renin-angiotensin-aldosterone system, and lipids in hypertensive patients // Heart and vessels. Pulse pressure predicts mortality in hemodialysis patients. Banerjee D, Nabut JL, Pennell P, Walters BAJ, Bosch JP. Mechanisms and management of proteinuria in kidney transplant patients. Eprosartan reduces cardiac hypertrophy, protects heart and kidney, and prevents early mortality in severely hypertensive stroke-prone rats. Barone FC, Coatney RW, Chandra S, Sarkar SK, et al. Essential hypertension: the heart and hypertension / K. Dual inhibition of the renin system by aliskiren and valsartan / W. Valsartan in the treatment of heart failure or left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Plasma renin activity in the emergency department and its independent association with acute myocardial infarction. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial. Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL). Renin-angiotensin system: the weight of evidence / B. Angiotensin-converting enzyme inhibition by perindopril in the treatment of cardiovascular disease. Experimental and clinical evidence that angiotensin II is an independent risk factor for cardiovascular disease. The comparative pharmacology of angiotensin II receptor antagonists // Blood Press. Hypertensive nephrosclerosis as a relevant cause of chronic renal failure. Aldosterone and cardiovascular disease: smoke and fire. Prediction of myocardial infarction by N-terminal-Pro-B-type natriuretic peptide, C-reactive protein, and renin in subjects with cerebrovascular disease. Newly recognized components of the renin-angiotensin system: potential roles in cardiovascular and renal regulation. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on the renal outcomes: systematic review and meta-analysis // Lancet. Why are mineralocorticoid receptor antagonists cardioprotective? Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Renin, prorenin, and the putative prorenin receptor / A. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. From secondary to primary prevention of progressive renal disease: the case for screening for albuminuria. Gansevoort Screening for early chronic kidney disease—what method fits best? Microalbuminuria as an early marker for cardiovascular disease. Aldosterone synthase (CYP11B2)-344C/T polymorphism is associated with, left ventricular structure in human arterial' hypertension // J. Effect of the oral rennin inhibitor aliskiren on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of a single dose of warfarin in healthy subjects / W. Antihypertensive efficacy of the oral direct renin inhibitor aliskiren as add-on therapy in patients not responding to amlodipine monotherapy. The cardiovascular continuum and renin-angiotensin-aldosterone system blockade / V. Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losarían (RENAAL) trial // J Am Soc Nephrol. Albuminuria is a target for renoprotective therapy independent from blood pressure in patients with type 2 diabetic nephropathy: post hoc analysis from the Reduction of117. Schiffrin Effects of Aldosterone on the Vasculature // Hypertension. 2007 guidelines for the managementof arterial hypertension. New insights into the renoprotective actions of the rennin inhibitor aliskiren in experimental renal disease. Proteinuria: a new marker of long-term graft and patient survival in kidney transplantation. Fernández-Fresnedo G, Plaza JJ, Sánchez-Plumed J, Sanz-Guajardo A, Palomar-Fontanet R, Arias M. Addressing the theoretical and clinical advantages of combination therapy with inhibitors of the renin-angiotensinaldosterone system: antihypertensive effects and benefits beyond BP control // Life Sci. Renin inhibition: whar are the therapeutic opportunities? Nephrology Dialysis Transplantation 2006 21(2):281-284126. Progression versus regression of chronic kidney disease. Angiotensin II receptor blockade: is there truly a benefit of adding an ACE inhibitor? Higher Levels of Albuminuria within the Normal Range Predict Incident Hypertension // J Am Soc Nephrol. Aliskiren: A Review of its Use in the Management of Hypertension / J. Nitric oxide and its relationship to thrombotic disorders / J. Control of renin secretion from rat juxtaglomerular cells by c AMP-specific phosphodiesterases. Angiotensin II and vascular endothelial growth factor in the vitreous fluid of patients with proliferative diabetic retinopathy. Aliskiren, a novel orally effective renin inhibitor, provides, dose-dependent antihypertensive efficacy and placebo-like tolerability in hypertensive patients. The role of renin in normal and pathological cardiovascular homeostasis. Brenner & Rector's The Kidney, 7th ed., Saunders, 2004. et al Aldosterone Nongenomically Produces NADPH Oxidase-Dependent Reactive Oxygen Species and1.duces Myocyte Apoptosis // Hypertension Research. The novel renin inhibitor aliskiren is not associated with rebound effects on blood pressure or plasma renin activity following treatment withdrawal. The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study // Kidney Int. Albuminuria response to very high-dose valsartan in type 2 diabetes mellitus. Exceptional mortality prediction by risk scores from common laboratory tests. Albuminuria and renal injury—beware of proteins bearing gifts / J. Renin-angiotensin system and atherothrombotic disease: from genes to treatment. Progression of renal disease: involvment of AT 1 receptor //Reception Card.disease.- 2001.- Vol.5, N3.-p.6-8.145. Microalbuminuria in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Slowly progressive, angiotensin II-independent glomerulosclerosis in human pro(renin) receptor-transgen rats. Angiotensin AT1/AT2 receptors: regulation, signalling and function. Fixed combination of losartan and hydrochlorothiazide and reduction of risk of stroke. Feldman, MD, MSCE Arterial Hypertension and Renal Allograft Survival JAMA. Kjeldsen SE, Lyle PA, Kizer JR, Oparil S, Hoieggen A, Os I. Mange, MD; Borut Cizman, MD; Marshall Joffe, MD, Ph D; Harold I. Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing maintenance hemodialysis. Metanalysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. The Intrarenal Renin-Angiotensin System: From Physiology to the Pathobiology of Hypertension and Kidney Disease. Circulating versus tissue angiotensin system: on the origin of (pro)renin. Laragh's lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. The comparative prognostic value of plasma neurohormones at baseline in patients with heart failure enrolled in Val-He FT. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Renal blood flow, early distal sodium, and plasma renin concentrations during osmotic diuresis. Role of membrane depolarization and T-type Ca2 channels in angiotensin II and K stimulated aldosterone secretion. Losartan reduces microalbuminuria in hypertensive microalbuminuric type 2 diabetics // Nephrol Dial Transplant. Hypertension in chronic renal failure and ESRD: prevalence, pathophysiology and outcomes. Role of endothelium-derived hyperpolarizing factor in ACE inhibitor-induced renal vasodilation in vivo. Recent studies with eplerenone, a novel selective aldosterone receptor antagonist. H: Angiotensin receptor blockers: baseline therapy in hypertension? -August 31, 2009': doi: 10.1093/eurheartj/ehp363. Laboratory issues in measuring and reporting urine albumin // Nephrol. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classifi cation, and stratification. Irbesartan/HCTZ combination therapy as initial treatment for severe hypertension to achieve rapid BP control. Prorenin and (pro)renin receptor: a review of available data from in vitro studies and experimental models in rodents. Angiotensin II suppression in humans by the orally active renin inhibitor Aliskiren (SPP100): comparison with enalapril. Aliskiren, an oral renin inhibitor, provides dose-dependent efficacy and sustained 24-hour blood pressure control in patients with hypertension. Receptor mediated actions of renin and pro-renin / J. Efficacy and safety of combined use of aliskiren and valsartan in patients with hypertension: a randomized, double-blind trial. Long-term lisinopril dihydrate application decreases plasma noradrenaline but not adrenaline levels in chickens. Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. Strategies to Improve Long-term Outcome after Renal Transplantation. Pascual M., Theruvah T., Tolkoff-Rubin N., Cosimi B. Microalbuminuria and pulse pressure in hypertensive and atherosclerotic men. Time course of antiproteinuric and antihypertensive effects of direct renin inhibition in type 2 diabetes. Nephrology Dialysis Transplantation 2006 21(9):2354-2357186. Peter Rossing, Hans-Henrik Parvingan, Dick de Zeeuw Renoprotection by blocking the RAAS in diabetic nephropathy—fact or fiction? Mechanisms and treatment of resistant hypertension. Characterization and treatment of resistant hypertension. Nephrology Dialysis Transplantation 2004 19(12):2937-2947189. Renal transplantation 2004: where do we stand today? Aliskiren the first of new class of antihypertensive // Drug in Context. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European society of hypertension task force document. Microalbuminuria in essential hypertension: redefining the threshold / J. The role of renin-angiotensin-aldosterone system in the progression of chronic kidney disease. Valsartan, Blood Pressure Reduction, and C-Reactive Protein Primary Report of the Val-MARC Trial. Proteinuria after renal transplantation affects not only graft survival but also patient survival. Aliskiren: an oral rennin inhibitor for the treatment of hypertension / C. Reduced Incidence of New Onset Atrial Fibrillation with Angiotensin II Receptor Blockade: The VALUE-Trial / R. et all Relationship of plasma renin with a prothrombotic state in hypertension: relevance for organ damage. Diagnosis and Management of Chronic Kidney Disease. AT(1) and AT(2) receptors in the kidney: role in disease and treatment. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Blood pressure lowering in essential hypertension with an oral rennin inhibitor aliskiren. Assessing Kidney Function — Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. Renoprotective effects of low-dose valsartan in type 2 diabetic patients with diabetic nephropathy // Diabetes Research and Clinical Practice. Renoprotective benefits of RAS inhibition: from ACEi to angiotensin II antagonists. Effect of Valsartan on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events. Pulse pressure and risk of total mortality and cardiovascular events in patients on chronic hemodialysis. Sample requirements for plasma renin activity and immunoreactive renin. Efficacy and safety of the direct renin inhibitor aliskiren and ramipril alone or in combination in patients with diabetes and hypertension. Reduction of microalbuminuria in patients with type 2 diabetes: the Shiga Microalbuminuria Reduction Trial (SMART)// Diabetes Care, 2007. Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe (1991-2000). Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Gronhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Serum aldosterone and the incidence of hypertension in nonhypertensive persons. Development of chronic allograft rejection and arterial hypertension in Brown Norway rats after renal transplantation // Blood Press.- 2000.- V.9.- N2-3.- p. Viberti G, Wheeldon NM, Micro Albuminuria Reduction With VALsartan (MARVAL) Study Investigators Microalbuminuria reduction with valsarían in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect. Renin inhibition with aliskiren provides additive antihypertensive efficacy when used in combination with hydrochlorothiazide. Microalbuminuria Screening in Patients With Hypertension: Recommendations for Clinical' Practice / M. Dual blockade of the renin-angiotensin system in diabetic nephropathy // Ann Pharmacother. Multiple biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death. Safety and tolerability of high-dose angiotensin receptor blocker therapy in patients with chronic kidney disease: a pilot study. Aliskiren: a novel renoprotective agent or simply an alternative to ACE inhibitors? Hypertension treatment and control in five Euopean countries, Canada, and the United States. Direct Effects of Aldosterone on Cardiomyocytes in the Presence of Normal and Elevated Extracellular Sodium // Endocrinology. Aliskiren and valsartan in stage 2 hypertension: subgroup analysis of a randomized, double-blind study. The angiotensin system mediates renal fibrosis in glycogen storage disease type la nephropathy.

Next

Клинико–фармакологические подходы к применению.

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

При этом выбор применяемой группы лекарственных средств и препарата определяется конкретной клинической ситуацией, клинико– фармакологической характеристикой. "headline" "Клинико– фармакологические подходы к применению антагонистов кальция в терапии артериальной гипертензии и ас. Для лечения этого недуга разработано множество лекарственных средств. Инструкция по применению этих таблеток содержит перечень заболеваний, при которых оправдано их использование. Там же прописаны противопоказания и то, на что нужно обратить внимание при приеме. В качестве активного вещества выступает цилексетил кандесартана. В каждой таблетке присутствуют дополнительные вещества. Среди них выделяют повидон, кремния диоксид, натрия кроскармеллозу, целлюлозу, крахмал, стеарилфумарат натрия и лактозу. Различают четыре типа лекарства, которые зависят от дозировки. Таблетка может содержать 4, 8, 16 или 32мг активного компонента. В зависимости от предпочтения фармакологической компании производятся блистеры по 10, 12, 16, 28 или 30 таблеток. Достаточно держать средство в темном месте при комнатной температуре. Цены на таблетки Кандесартан отличаются, но в среднем одна упаковка стоит 180 рублей. Сартаны считаются наиболее современными и безопасными препаратами. Они позволяют нормализовать давление и постоянно поддерживать его на оптимальном уровне. Обычно первые результаты можно заметить спустя несколько суток с момента начала лечения. По сути лекарства такого типа являются блокаторами ангиотензина 2. Это объясняется тем, что происходит накопление активного вещества в организме. Сартаны имеют мало побочных явлений и противопоказаний. Препарат имеет достаточно невысокую биодоступность. Только потом проявляется заметное понижение давления у пациента. Выведение действующего компонента осуществляется при помощи почек и печени. Препарат при беременности может негативно повлиять на развитие почек плода, так как имеет высокую проникающую способность. Исследования на предмет его всасывания в грудное молоко не проводились, поэтому от применения медикамента во время лактации лучше воздержаться. Среди основных проявлений передозировки отмечают: При этом проводится симптоматическое лечение, включающее замеры давления, дыхания и пульса. Исключительно врач принимает решение относительно действий при передозировке. При этом эти мероприятия будут отличаться для каждого конкретного случая. С осторожностью Candesartan следует применять людям, имеющим такие отклонения: почечную дисфункцию, дистрофию артерий, кардиомиопатию гипертрофического типа, повышенное содержание калия в крови. Нежелательно пить эти таблетки тем, кто недавно перенес хирургическое вмешательство, связанное с пересадкой почек. Если у человека объем крови снижен, нужно следить за артериальным давлением, так как в этом случае оно имеет склонность сильно падать. То же самое касается случаев, когда по медицинским показаниям нужно ввести пациента в наркоз или сделать анестезию. Желательно не сочетать Кандесартан с теми средствами, которые оказывают подавляющее действие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Совместный прием Кандесартана с диуретиками может спровоцировать повышенное содержание калия в крови. Значительного взаимовлияния между сартанами и другими средствами не выявлено, кроме случаев одновременного применения двух и более лекарств с эффектом снижения артериального давления. Желательно по минимуму пить Кандесартан с мочегонными, сберегающими в организме калий, так как это может спровоцировать интоксикацию. При лечении средством может повыситься содержание литий-ионов, что также вызывает отравление при бесконтрольном приеме таблеток. Что касается мочегонных любого типа, как и любых других медикаментов, направленных на понижение давления, их сочетание с Кандесартаном может стать причиной развития гипотензии. Тот же активный компонент встречается в некоторых других средствах. Отличаться таблетки могут по форме выпуска и цене, поэтому каждый может выбрать оптимальный для себя вариант. Таблетки Кандесартан – мощный современный препарат для лечения артериальной гипертензии. Средство имеет ряд побочных проявлений и противопоказаний, что не позволяет использовать его самостоятельно. Лучше доверить подбор необходимой дозировки специалисту. Лекарство запрещено для применения беременным, так как доказано его негативное влияние на плод.

Next

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Какой препарат лучше Арифон Ретард или Индапамид. Показания и противопоказания лекарственных. В настоящее время патологии сердца и сосудов кровеносной системы считаются одними из самых распространенных заболеваний. Этот недуг сегодня можно встретить у людей абсолютно разного возраста. Его намного легче вылечить, если диагностировать на начальном этапе. В современной фармакологии имеется огромное количество гипотензивных лекарственных средств, которые помогают успешно справляться с высокими давлением. Полное описание средства содержит инструкция по применению. Главное действующее вещество в его составе – азилсартана медоксомил калия. В аптеках встречается «Эдарби» дозировкой по 20, 40 и 80 мг. Он является антагонистом рецепторов ангиотензина второго поколения. Средство «Эдарби Кло» является комбинированным препаратом. В его составе присутствуют азилсартана медоксомил и тиазидоподобный диуретик (хлорталидон). При сочетании этих веществ происходит более выраженное снижение давления, чем при монотерапии каждым в отдельности. Приема средства 1 раз в день достаточно для получения устойчивого результата. Препараты «Эдарби» и «Эдарби Кло» противопоказаны беременным и кормящим женщинам. Их не следует принимать также при печеночной или почечной недостаточности. Не рекомендуются медикаменты лицам до 18 лет, а также пациентам, имеющим повышенную чувствительность к компонентам лекарств. Нормализация давления на фоне приема лекарства наблюдается спустя короткий период времени. Максимальная концентрация после приема препарата внутрь наступает через два часа. Однако принимать эти препараты без консультации специалиста не рекомендуется. Как отмечают пациенты, давление стабильно снижается, частота сердечных сокращений при этом не изменяется. В норму артериальное давление приходит в течение четырех часов. Как любое лекарственное средство, «Эдарби» может вызывать ряд негативных реакций со стороны организма. К отрицательным факторам можно отнести высокую стоимость и побочные эффекты, которые нередко возникают на фоне приема. Наиболее часто бывает головокружение, резкое снижение АД, тошнота. При выборе препарата, однако, не следует руководствоваться только отзывами. В сети российских аптек стоимость препарата «Эдарби» колеблется от 573 до 819 рублей. В связи с относительной дороговизной позволить себе его применение могут не все. Ведь важно приобрести качественное лекарственное средство. Существует две группы медикаментов, которые классифицируются по наименьшей стоимости и по популярности среди населения. В состав входит лозартан калия со вспомогательными веществами. Средство рекомендовано пациентам с сахарным диабетом второго типа, сопровождающимся протеинурией. Медикамент «Лозатран» позволяет замедлить прогрессирование почечной недостаточности. Эффективен при сердечной недостаточности хронической формы. Используется в случае неэффективности лечения ингибиторами АПФ. Средство «Лозартан» принимают внутрь, значения не имеет до еды или после. Разжевывать его не следует, он просто запивается водой. При артериальной гипертензии средняя доза в сутки варьируется от 50 до 100 мг. При сердечной недостаточности (хронической) суточная доза начинается от 12,5 мг и увеличивается в два раза каждую неделю до 50 мг. В любом случае, дозировка должна согласовываться с лечащим врачом. При приеме средства «Лозартан» могут отмечаться: астения и повышенная утомляемость, головная боль и бессонница, нарушение вкуса и зрения, тремор и звон в ушах. Противопоказаниями к приему средства «Лозартан» являются: возраст до 18 л., тяжелая форма печеночной недостаточности, повышенная чувствительность к компонентам. Запрещен медикамент беременным и кормящим женщинам. К сожалению, несмотря на дешевизну препарата, статистика отзывов пациентов, принимавших средство «Лозартан», говорит о том, что препарат далеко не всегда оказывает ожидаемый эффект. При его применении часто возникают побочные реакции, и приходится отменять его прием. Но у каждого лечащего врача существует своя методика лечения гипертонии, и в некоторых случаях применение средства «Лозартан» в сочетании с другими лекарственными средствами по назначению врача оказывает положительное действие на состояние здоровья пациента. В первую очередь, его действующее вещество другое – валсартан. Фармакотерапевтическая группа: ангиотензина 2 рецепторов антагонист. Препарат назначается при следующих патологиях: Кроме того, средство "Сартавель" рекомендован после острого инфаркта миокарда. При гипертензии начальная суточная доза составляет от 80 мг. В составе средства "Сартавель" присутствуют такие вспомогательные вещества, как: микрокристаллическая целлюлоза, повидон, кремния диоксид, магния стеарат, кроскармеллоза натрия и прочие. Эффект от применения препарата развивается в течение двух недель. При хорошей переносимости препарата пациентом, дозу можно увеличить до 160 мг в два приема. После инфаркта миокарда прием следует начать в первые 12 часов. Она может быть увеличена по назначению лечащего врача до 160 мг в сутки в два приема. Доза может быть увеличена до 320 мг в сутки по рекомендации врача. Возможные побочные явления при применении «Сартавель»: понижение уровня гемоглобина и гематокрита, тромбоцитопения, повышение уровня калия в сыворотке крови, нарушения функции печени, вертиго, васкулит, кашель, боли в животе, кожная сыпь и дерматит, миалгия, нарушение функции почек и увеличение уровня креатинина в крови, повышенная утомляемость, артралгия, астения, боли в спине, тошнота, отеки и прочие. Рассмотрим теперь, чем можно заменить при необходимости препарат «Эдарби Кло». Средства «Оксодолин» при артериальной гипертензии, несахарном диабете, сердечной недостаточности. Но следует отметить, что снижение артериального давления будет не слишком значительным. Лекарство нужно долго принимать для получения желаемого результата. Он снижает артериальное давление, оказывает антиаритмическое действие. Желудочковые аритмии и стенокардии на фоне приема проявляются реже. Показан медикамент при гипертензии, после инфаркта миокарда, при неуточненной сердечной недостаточности. Побочные эффекты имеются, причем, чем больше доза, тем они более выражены. Данный медикамент сейчас часто отсутствует в продаже, поэтому врачи и назначают «Эдарби Кло». Высокое артериальное давление и сердечная недостаточность продолжают беспокоить пациентов. Чтобы улучшить самочувствие, необходимо вместе с лекарствами еще и вести здоровый образ жизни. Откорректировать питание, больше двигаться, исключить пагубные привычки.

Next

Как лечить гипертонию в домашних условиях, отзывы

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Как лечить гипертонию медикаментозное лечение, народная медицина, рекомендации врачей для гипертоников. Узнайте, как справиться с высоким давлением эффективными способами! Атаканд представляет собой гипотензивный лекарственный препарат, основным свойством которого является способность блокировать чувствительные к ангиотензину II рецепторы. В результате его приема происходит улучшение фильтрации крови в почках, снижается сопротивление сосудов, количество сердечных сокращений при этом не меняется. Действие атаканда отличается продолжительностью, очень часто терапия может заключаться в применении единственной дозы. Прием препарата способствует улучшению состояния пациентов с диагностированной сердечной недостаточности. Атаканд относится к группе современных лекарственных средств, оказывающих блокирующее воздействие ангиотензина II на рецепторы АТ1. Гормон ангиотензин II выполняет ключевую функцию в патологическом процессе при сердечной недостаточности артериальной гипертензии и других заболеваний сосудов. Под воздействием этого гормона происходит сужение просвета сосудов и дополнительно вырабатывается альдостерон, в результате чего жидкость задерживается в тканях и кровяном русле. Вследствие приема препарата происходит резкое увеличение АД, терапевтическая доза лекарства обеспечивает уменьшение периферического сосудистого сопротивления. При лечении атакандом не происходит блокировка ангиотензин превращающего фермента, вследствие чего кашель у пациентов отсутствует. Антигипертонический эффект развивается на протяжении 2 часов и длится 24 часа, максимальный эффект достигается в течение месяца. В результате исследований было установлено, что в результате приема препарата снижается смертность, уменьшается риск возникновения инсультов и инфарктов миокарда. Продолжительный прием лекарства не оказывает влияния на липидный обмен и уровень глюкозы. " Терапия атакандом может оказать отрицательное воздействие на функционирование почек, при почечной недостаточности требуется постоянный контроль параметров их работы. Такой же контроль требуется в процессе лечения миокардиальной недостаточности. При ослабленной миокардиальной функции у больных, страдающих заболеваниями почек требуется тарирование лечебных доз, так как в таких случаях повышается риск развития осложнений. Прием лекарства может спровоцировать гиповолемию, гипотензию (при миокардиальной недостаточности), стеноз артерии почки. При оперативном вмешательстве и использовании анестетиков следует учитывать риск возникновения гипотензии. При отсутствии желаемого эффекта даже при приеме максимальной дозы решение о целесообразности дальнейшего лечения принимает врач. У пациентов с гиперальдостеронизмом эффект от лечения отсутствует, поэтому таблетки не назначаются, поскольку результативность терапии данной группой средств минимальна. Влияние на управление сложными механизмами и транспортными средствами отсутствует, но существует вероятность возникновения побочных явлений, среди которых головокружение, повышенная усталость и слабость. Атаканд не рекомендован во время беременности, терапия должна быть отменена сразу после ее диагностирования. Атаканд отпускается по рецепту, срок хранения лекарства составляет три года, оптимальная температура хранения - 30 нрадусов, место должно быть защищено от света и проникновения детей В России цена варьируется в пределах 1500-2500 руб., в Украине — 185-490 грн. Лекарства с похожим механизмом действия: Эдарби, Ирсар, Фирмаста, Теветен, Презартан, Навитен, Микардис, Лориста, Лозап, Кардостен, Ибертан, Зисакар, Диован, Вальсакор, Вазотенз, Брозаар, Блоктран, Апровель. В разных отзывах о препарате пациенты отмечают важность правильного подбора схемы для каждого случая, при выборе препарата врач обязательно должен учитывать лекарственные взаимодействия. В одном из сообщений пациентка отмечает, что в результате лечения ей удалось избавиться от головной боли, которой всегда сопровождались физические нагрузки. Она сделала вывод, что атаканд способствовал нормализации состояния сосудов головного мозга. В некоторых отзывах пациенты отмечают побочные явления, а также повышение эффективности лечении при совместном приеме с другими лекарствами. При лечении атакандом необходимо учитывать, что каждый случай индивидуален, заранее предсказать эффективность препарата сложно, важную роль играет выбор лечащего врача и соблюдение дозировки.

Next

Тералиджен Алимемазин инструкция,

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

При одновременном применении алимемазина с ингибиторами МАО и производными фенотиазина повышается риск возникновения артериальной гипертензии и экстрапирамидных расстройств одновременное применение не рекомендуется. Имеют различные молекулярные мишени и различные механизмы действия. Использование этих препаратов в виде монотерапии и комбинированной терапии позволяет достичь надежного контроля заболевания. Однако рациональный Modern drugs for the treatment of type 2 diabetes have different molecular targets and different mechanism of actions. Administration of these drugs as monotherapy and combination therapy allows a reliable control of disease. However a rational choice of strategy of pharmacotherapy of type 2 diabetes is a difficult problem in clinical practice. Барыкина Кафедра терапии и эндокринологии ФУВ Волг ГМУ Современные лекарственные средства для лечения сахарного диабета типа 2 имеют различные молекулярные мишени и различные механизмы действия. In the article some aspects of this problem are considered. Использование этих препаратов в виде монотерапии и комбинированной терапии позволяет достичь надежного контроля заболевания. УДК 615.6.379-008.64 КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ТИПА 2 А. Однако рациональный выбор стратегии фармакотерапии сахарного диабета типа 2 является сложной проблемой в клинической практике. В статье рассматриваются некоторые аспекты этой проблемы. Barykina Modern drugs for the treatment of type 2 diabetes have different molecular targets and different mechanism of actions. Ключевые слова: сахарный диабета типа 2, контроль гликемии, выбор стратегии фармакотерапии. Administration of these drugs as monotherapy and combination therapy allows a reliable control of disease. CLINICO-PHARMACOLOGICAL APPROACHES TO THE CHOICE AND ADMINISTRATION OF DRUGS IN TYPE 2 DIABETES A. However a rational choice of strategy of pharmacotherapy of type 2 diabetes is a difficult problem in clinical practice. In the article some aspects of this problem are considered. Key words: type 2 diabetes, glycemic control, the choice of strategy of pharmacotherapy. Сахарный диабет (СД) определен Всемирной организацией здравоохранения как единственное хроническое неинфекционное заболевание. Пандемические темпы роста заболевания в декабре 2006 г. побудили Организацию объединенных наций принять резолюцию, призывающую «создать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению» [1]. Этим и определяется интенсивность продолжающихся научных поисков как в области фундаментальных теоретических познаний,так и в области клинического применения имеющихся знаний. Арсенал практических врачей постоянно пополняется новыми эффективными лекарственными средствами, что в условиях имеющегося многообразия делает актуальным рассмотрение клинико-фармакологических подходов к выбору и применению различных препаратов для фармакотерапии сахарного диабета, поскольку подбор адекватной сахароснижающей терапии и необходимой степени компенсации углеводного обмена представляет определенные сложности [5]. В настоящее время на всей планете только по обращаемости насчитывается более 250 млн больных сахарным диабетом, причем около 50 % всех больных диабетом приходится на наиболее активный, трудоспособный возраст 40—59 лет. Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты Международной диабетической федерации (IDF) прогнозируют, что количество больных сахарным диабетом к 2025 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 380 млн человек, в основном за счет больных СД типа 2 (СД 2), который развивается у взрослых и причинно связан, прежде всего, с избыточной массой тела (атлас IDF, 2009) [13]. Высокие темпы роста заболеваемости СД, особенно СД 2, сохраняются и Российской Федерации. За последние 10 лет численность больных СД по обращаемости выросла в 2 раза и достигла более 3 млн человек. Между тем данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных Эндокринным научным центром с 2002 по 2008 г., показали, что реальная численность больных выше в 2—3 раза и составляет около 9 млн человек [12]. По этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям сахарный диабет принято разделять на два типа. Диабет типа 1 (СД 1) обусловлен аутоиммунной или идиопатической деструкцией р-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. Пусковым механизмом СД 2 является функциональная неполноценность р-клетки на фоне выраженной инсулинорезистентности [10]. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии сахарного диабета являются его системные сосудистые осложнения: нефропатия, ретинопатия, поражение сосудов сердца и головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно это является основной причиной инвалидизации и смертности больных СД. ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА В соответствии с точками приложения ПСС делят на три группы: 1) усиливающие секрецию инсулина: стимуляторы синтеза и/или высвобождения инсулина р-клетками или повышающие чувствительность р-клеток к физиологическим стимулам — препараты сульфонилмочеви-ны, несульфонилмочевинные секретагоги (глиниды); 2) уменьшающие инсулинорезистентность (повышающие чувствительность к инсулину): подавляющие повышенную продукцию глюкозы печенью и усиливающие утилизацию глюкозы периферическими тканями; сюда относятся бигуаниды и тиазолидиндионы (глитазоны); 3) подавляющие всасывание углеводов в кишечнике: пищевые растительные волокна и смолы; ингибиторы (блокаторы) а-глюкозидаз [7, 8]. Поэтому СД 2 является острейшей медико-социальной проблемой [9]. Поскольку СД 2 — гетерогенное заболевание, имеющийся арсенал ПСС позволяет воздействовать на различные звенья его патогенеза. Основной принцип лечения СД 2 заключается в комплексном подходе, включающем разнообразные лечебные воздействия. Дисфункция р-клеток характеризуется уменьшением их количества и снижением чувствительности к глюкозе. К ним относятся диета, физические нагрузки, использование сахароснижающих лекарственных средств, обучение больных, самоконтроль обмена веществ, раннее лечение осложнений и сопутствую- Выпуск 1 (37). Нарушение секреции инсулина может отмечаться к моменту манифестации заболевания. 2011 13 щих заболеваний (например, контроль артериального давления, липидного спектра крови и т. Сахароснижающие препараты включают следующие группы: 1. Пероральные сахароснижающие средства (ПСС): - препараты сулфонилмочевины (ПСМ); - несульфонилмочевинные секретагоги (глиниды); - бигуаниды; - тиазолидиндионы; - блокаторы а-глюкозидазы. Происходит снижение первой (ранней) фазы секреции инсулина, повышается концентрация проинсулина и продуктов его метаболизма. Жанбон с коллегами при изучении антибактериальных сульфониламидов случайно обнаружили их побочное действие в виде гипогликемии у лабораторных животных. Кроме того, выявляется феномен глюкозотоксичности, выражающийся в нарастании дисфункции р-клеток поджелудочной железы под воздействием длительной гипергликемии. В начале 50-х годов были проведены клинические испытания толбутамида—первого препарата из этой группы, на- шедшего широкое распространение [7]. Поэтому препаратами первого выбора у этих больных с СД 2 (в случаях невозможности достижения адекватной компенсации заболевания благодаря модификации образа жизни—диетотерапии в совокупности с физической нагрузкой) являются ПСМ [11]. Производные сульфонилмочевины принято делить на два поколения. К первому поколению относят толбутамид, ацетогексамид, то-лазамид и хлорпропрамид. Ко второму поколению относят глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон и глимепи-рид. Препараты второго поколения обладают более выраженным сахароснижающим действием по сравнению с препаратами первого поколения [8]. Поэтому их назначают в значительно меньших дозах (измеряются в миллиграммах, а не в граммах, как у препаратов 1 -й генерации). Из-за меньших доз имеют меньше побочных действий, реже взаимодействуют с другими лекарственными средствами, выпускаются в более удобных формах [42]. В настоящее время ПСМ 1-й генерации, за исключением хлор-пропамида, практически не используются. Препараты этой группы также стимулируют секрецию соматостатина и немного подавляют секрецию глюкагона. Отмечено также экстрапанкреатическое действие ПСМ (то есть влияние на уровне тканей-мишеней, увеличение плотности рецепторов инсулина на моноцитах, эритроцитах и липоцитах, способность подавлять глюконеогенез в печени и т. д.), которое вероятно обусловлено снижением проявления феномена токсичности глюкозы благодаря секреции инсулина [7]. Применение ПСМ у больных СД 2 поначалу усиливает секрецию инсулина р-клетками поджелудочной железы и снижает печеночный клиренс инсулина, что приводит к увеличению этого гормона в крови. В первые месяцы лечения концентрация инсулина в плазме натощак и секреция инсулина в ответ на прием глюкозы возрастают. В дальнейшем отмечается падение концентрации инсулина до исходного уровня (то есть который был до начала лечения), но резкого роста уровня глюкозы не происходит. Возможно это объясняется тем, что длительное снижение уровня глюкозы приводит к восстановлению чувствительности тканей к инсулину. Снижение стимулирующего эффекта ПСМ при их длительном назначении обусловлено уменьшением числа рецепторов сульфонилмочевины на р-клетках. Если лечение приостановить, реакция р-клеток на введение препарата восстановится [5, 10]. Производные ПСМ обладают сходным спектром действия, но имеют существенные отличия по фармакокинетическим параметрам: по скорости всасывания, метаболизму и периоду полувыведения. Метаболизм ПСМ происходит в основном в печени, выводятся преимущественно почками (кроме гликвидона, который метаболи-зируется в печени и выводится с желчью), что необходимо учитывать при недостаточности этих органов [37]. Пациенты с медленной элиминацией особенно предрасположены к кумуляции ПСМ и развитию гипогликемии [8]. Препараты ПСМ очень эффективно и быстро снижают уровень Hb A1c (на 1—2 %), однако они наиболее часто 14 Выпуск 1 (37). 2011 вызывают развитие гипогликемических состояний, а также могут привести к прибавке массы тела [30]. Обычно лечение начинают с однократного приема перед завтраком в наименьшей дозе, при необходимости постепенно увеличивая ее с интервалом в неделю до достижения необходимого уровня гликемии. Также существуют различные фармакологические формы препаратов, флияющие на фармакокинетические параметры: микронизированный и немикронизированный глибенкла-мид, простой глипизид и глипизид, заключенный в гаст-ро-интестинальную терапевтическую систему (GITS), глик-лазид с модифицированным высвобождением и т. Если суточная доза достигает 50 % от высшей, переходят на двукратный прием препарата. ПСМ с короткой продолжительностью действия (глипизид, гликвидон) можно сразу назначать 2—3 раза в сутки. Если ПСМ впервые назначают пациенту с высокой гипергликемией и выраженной «глюкоз-ной токсичностью» (13 ммоль/л), то лечение можно начинать с максимальной дозы, постепенно уменьшая ее по мере снижения гликемии [8]. Другое названия этой группы препаратов — мегли-тиниды. Это название препараты получили из-за чрезвычайно быстрого начала их действия, что позволяет эффективно регулировать постпрандиальную гипергликемию (гипергликемию после еды). Их первый представитель, репаглинид, был разрешен к клиническому использованию в 1997 г Натеглинид обладает схожей клинической эффективностью и также используется в практике [7]. В отличие от препаратов сульфонилмочевины глиниды действуют очень быстро и коротко, высвобождаясь из связи с рецептором. Быстрое и обратимое связывание препаратов с рецепторами приводит к восстановлению первой фазы секреции инсулина, которая отсутствует у больных СД 2. Именно эта фаза секреции инсулина наиболее необходима для снижения постпран-диальной гипергликемии, которая рассматривается как значимый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете [32]. Хотя глиниды и способствуют прибавке массы тела, этот эффект выражен в значительно меньшей степени, чем у ПМС [9]. Несмотря на различия в химической структуре, ре-паглинид и натеглинид характеризуются быстрым всасыванием, быстрым периодом достижения пиковой концентрации в крови и коротким периодом полувыведе- ния. Фармакокинетические различия между препаратами заключаются в скорости связывания с рецепторами и скорости достижения максимальной концентрации инсулина в крови после приема препарата (быстрее у на-теглинида). Натеглинид несколько менее эффективный в отношении снижения Hb AIC, чем репаглинид, как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами [29]. После приема глинидов не развивается длительная гиперинсулинемия, что снижает риск развития гипогликемических состояний. Преимущественно они используются при нарушенном контроле постпрандиаль-ной гликемии [38]. Глиниды применяются непосредственно перед каждым приемом пищи. Прием пищи снижает скорость, но не влияет на степень их всасывания. Для уменьшения риска гипогликемий пациент при пропуске приема пищи должен пропустить прием препарата. В основе молекул бигуанидов лежит азотсодержащее органическое вещество — гуанидин. Бигуаниды были внедрены в клиническую практику вскоре после производных сульфонилмочевины, хотя их сахароснижающее действие было выявлено в 20-х годах прошлого столетия, но из-за открытия инсулина их дальнейшее изучение отодвинулось на второй план. Метформин нашел широкое применение, поскольку обладает лучшим профилем безопасности и редко приводит к тяжелым побочным эффектам. Действие метформина на углеводный обмен обусловлено несколькими механизмами. Во-первых, метформин подавляет в печени глюконеогенез (как из лактата, так и из свободных жирных кислот и липидов при их окислении). Во-вторых, он повышает чувствительность периферических тканей (поперечнополосатой мускулатуры и, в меньшей степени, жировой ткани) к инсулину, что объясняют усилением связывания инсулина с рецепторами, нормализацией активности тирозинкиназы инсулинового рецептора, а также улучшением транспорта глюкозы белками-переносчиками в мембранах клеток [41]. Внутриклеточное (пострецепторное) действие мет-формина проявляется в стимуляции неокислительного пути обмена глюкозы (синтез гликогена, превращение глюкозы в лактат и триглицериды) и, в меньшей степени, окисления глюкозы. В-третьих, метформин обладает слабым анорексигенным эффектом периферического типа, обусловленным прямым контактом препарата со слизистой желудочно-кишечного тракта. Выводится в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации Выпуск 1 (37). Таким образом, в целом можно охарактеризовать действие метформина при СД 2 не столько как сахароснижающее, сколько антиги-пергликемическое, то есть препятствующее повышению гликемии. При почечной недостаточности скорость выведения метформина снижается пропорционально уменьшению клиренса креатинина. Отмечено также его положительное влияние и на жировой обмен (снижает концентрацию триглицеридов в плазме, улучшает липидный профиль), на снижение агрегационной способности тромбоцитов, улучшение периферического кровотока [37]. Больным с почечной недостаточностью метформин противопоказан [39]. Метформин—препарат первого ряда для лечения больных СД 2. У больных с ожирением или гипертригли-церидемией метформин является препаратом выбора благодаря тому, что способствует уменьшению массы тела и не усиливает гиперинсулинемию, характерную для ожирения [24]. Однако метформин эффективен и у больных СД 2 без ожирения. Его способность подавлять утреннюю гиперпродукцию глюкозы печенью можно эффективно использовать у лиц, имеющих выраженную гипергликемию натощак. Метформин — единственный препарат, разрешенный к применению у детей с 10-летнего возраста для лечения СД 2 у детей. При заболеваниях печени, хронических заболеваний сердца и легких, а также наличии в анамнезе лактацидоза любой этиологии предполагается осторожное назначение препарата под контролем лактата крови (не более 3 ммоль/л). Подобно бигуанидам, эта группа препаратов повышает чувствительность тканей к инсулину. Назначают метформин, начиная с небольшой дозы (обычно 500 мг), во время или сразу после вечернего приема пищи (несмотря на то что скорость всасывания замедляется, это позволяет уменьшить побочные эффекты) , затем дозу постепенно увеличивают до 850 мг 2—3 раза в день. Первый препарат этой группы, троглитазон, оказался гепатотоксичным и в 2000 г. Другими препаратами этой группы являются ро-зиглитазон и пиоглитазон. Они не обладают столь выраженной гепатотоксичностью и поэтому используются в практике. Производные тиазолидиндионов являются синтетическими лигандами рецепторов у, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR у). Эти рецепторы располагаются преимущественно в ядрах клеток жировой и мышечной ткани, а также в тканях сердечной мышцы, печени и почек. Соединившись с этими рецепторами в ядрах клеток, тиазолидиндионы изменяют транскрипцию генов, регулирующих метаболизм глюкозы и липидов, что в присутствии эндогенного инсулина ведет к повышению транспорта глюкозы и свободных жирных кислот в клетки. Происходит усиление физиологического действия собственного эндогенного инсулина, и при этом снижается его концентрация в крови. В условиях отсутствия секреции эндогенного инсулина (у больных СД 1) или при сниженной его секреции (у больных СД 2, не достигших хорошей компенсации на максимальной дозе препаратов сульфонил-мочевины) эта группа лекарственных средств не может оказать сахароснижающего действия [7]. Препараты тиазолидиндионов метаболизируются в печени с участием изоферментов цитохрома Р450 IIIA4 и IIC8 [37]. Поэтому на сывороточную концентрацию этих препаратов могут повлиять другие лекарственные средства, которые метаболизируются теми же изоферментами. Препараты противопоказаны при тяжелых поражениях печени или при значительном подъеме активности аминотрансфераз. Кроме того, производные тиазолидиндионов противопоказаны больным с сердечной недостаточностью III-IV класса по NYHA [35]. Препараты тиазолидиндионов применяются, как правило, один раз в сутки. Максимальный терапевтический эффект развивается спустя 6—12 недель от начала лечения. Тиазолидиндионы как препараты, устраняющие инсулинорезистентность, представляют собой наиболее перспективную группу лекарственных средств, целью применения которых, возможно, станет профилактика развития СД 2 [44]. Эти препараты подавляют превращение крахмала, декстринов и дисахаридов в желудочно-кишечном тракте, ингибируя а-глюкозидазы щеточной каемки. Вследствие замедленного всасывания углеводов исчезает резкий подъем постпрандиального уровня глюкозы [19]. Это, в свою очередь, уменьшает нагрузку на периферические инсулинрезистентные клетки организма. К препаратам этой группы относятся акар-боза (олигосахарид бактериального происхождения) и миглитол (производное дезоксинойиримицина), которые являются конкурентными ингибиторами a-D-глюко-зидазы и сахаразы-изомальтазы [43]. Они также несколько снижают активность панкреатической амилазы. В России зарегистрирован один препарат из этой группы — акарбоза. [33] показали, что инсулиновый ответ на пероральный прием глюкозы значительно превышает таковой после ее внутривенного введения, что свидетельствовало том, что не только взаимодействие глюкозы с р-клеткой, но и интестинальные факторы участвуют в стимуляции секреции инсулина. При монотерапии акарбозой гипогликемия не развивается. Препарат практически не оказывает никакого системного действия, к тому же его биодоступность при приеме внутрь не превышает 2 % [8, 10]. В последующем были выделены два пептида, имеющие отношение к инкреторному эффекту: глюкозозависимый инсулин, высвобождающий полипептид (ГИП), ранее называвшийся гастроинтестинальный ингибиторный полипептид, и глюкагоноподобный полипептид-1 (ГПП-1). Прием препарата осуществляют каждый раз перед едой. Регуляция гомеостаза глюкозы в организме осуществляется сложной мультигормональной системой, включающей гормоны не только поджелудочной железы, но и гормоны-инкретины, вырабатываемые в кишечнике в ответ на прием пищи [2]. Оба пептида выделяются в ответ на пищевую нагрузку и потенцируют глюкозозависимый ин- 16 Выпуск 1 (37). Концентрация ГПП-1 и ГИП натощак в плазме крови крайне низка, в то время как после еды их концентрация значительно повышается. Оба пептида подвергаются деградации ферментом дипептидилпептидазой-IV, экспрессируемым в эндотелиальных клетках капилляров [25]. Это означает, что большая часть ГПП-1 и ГИП оказывает биологические эффекты и инактивируется еще до достижения кровотока портальной системы, что определяет достаточно короткий период полужизни (несколько минут) биологически активных форм [3]. Из имеющихся в настоящее время данных о состоянии секреторной функции инкретинов у больных СД 2 можно заключить, что у лиц с нарушением углеводного обмена имеет место снижение секреции ГПП-1 при сохраненной секреции и нарушенном ответе на ГИП. Назначение ГИП не оказывает значимого инсулинотропного действия, в то время как экзогенное введение ГПП-1 восстанавливает глюкозозависимую секреторную активность р-клеток [28], оказывает на них трофическое влияние, приводит к мощной стимуляции секреции соматостатина и к подавляющему влиянию на секрецию глюкагона в ответ на прием пищи [36], может снижать уровень гликемии за счет замедления опорожнения желудка, а также через центральные механизмы действия способствует снижению потребления пищи за счет более быстрого достижения чувства насыщения. Кроме того, клинически важным является то, что ГПП-1 не вызывает выраженную гипогликемию [14, 17, 31]. При значительном химическом сходстве и биологической активности с нативным ГПП-1 их основным отличием является более длительный период полужизни. Аминокислотная последовательность эксенатида частично (на 53 %) соответствует последовательности человеческого ГПП-1, что эмулирует его действие. Препарат выпускают в виде раствора для подкожного введения. Показан в качестве монотерапии, дополнительной терапии к метформину, производным сульфонилмочевины или комбинации мет-формина и производных сульфонилмочевины для улучшения контроля гликемии [18]. Период полувыведения составляет 10—14 часов, что обеспечивает его стабильную концентрацию при однократном введении в сутки. Недостатком препаратов считается их неполное соответствие нативному ГПП-1, что может повышать вероятность образования антител при длительной терапии [22]. К ингибиторам ДПП IV относятся ситаглиптин, вил-даглиптин, саксаглиптин. Длительное (до суток) инги- бирование ДПП IV способствует увеличению уровня ГПП-1 и ГИП в 2—3 раза, что приводит к усилению их биологических эффектов [16, 23]. Это проявляется в глюкозозависимом увеличении синтеза и высвобождении инсулина из р-клеток и снижении секреции глюкагона р-клетками поджелудочной железы [21]. Препараты данных групп объединяет зависимость активности от уровня гликемии. Относительно новое производное, пока не нашедшее широкого применения в практике. Это означает, что их действие происходит только в условиях гипергликемии и отсутствует при нормогликемии. Ингибирует продукцию глюкагона, способствует снижению веса (возможно, в какой-то степени вследствие развития тошноты у 30 % больных). Прам-линтид выпускается в инъекционной форме, вводится подкожно, перед едой совмесно с инсулином. Он подавляет выработку глюкагона в зависимости от уровня глюкозы крови и снижает преимущественно постпран-диальные колебания гликемии [15]. и стало возможным благодаря предшествующим трудам многих исследователей [10]. В клинических испытаниях при применении данного препарата уровень НЬА1с снижался на 0,5—0,7 % [40]. Благодаря этому научному достижению пациенты, страдающие, прежде всего СД 1, получили возможность более продолжительной и качественной жизни. Основные нежелательные побочные эффекты препарата, вводимого перед едой, связаны с желудочно-кишечным трактом. Одним из наиболее ярких в медицине является открытие инсулина. Но возникают ситуации, когда пациенты с СД 2 также нуждаются в инъекциях инсулина. В настоящее время в США прамлинтид одобрен к применению только как дополнительная терапия к инсулину. Наиболее часто необходимость применения инсулинов у больных СД 2 возникает тогда, когда с помощью модифицированного образа жизни (диеты и двигательной активности), максимальных суточных доз пероральных сахароснижающих средств не удается достичь стойкой удовлетворительной компенсации заболевания (НЬА1с 8 ммоль/л; кетоацидоз). Необходимость оперативного вмешательства при возникновении острых сердечно-сосудистых нарушений (инфаркт миокарда, инсульт), беременность, лактация, значимое обострение хронических заболеваний, гипергликемические комы, быстрое прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета (диабетическая нефропатия на стадии хронической Выпуск 1 (37). 2011 17 почечной недостаточности с концентрацией креатинина в крови 250 мкмоль/л и более) и т д. также диктуют временный перевод на инсулинотерапию [1,9]. Единого мнения о том, какие схемы инсулинотерапии предпочтительны при СД 2, не существует. Возможны два основных варианта: монотерапия инсулином с отменой ПСС и комбинированная терапия — добавление инсулина к ПСС. При монотерапии инсулином возможно использовать различные схемы. Предпочтительно сочетание инсулина короткого действия (ИКД) и инсулина пролонгированного действия (ИПД) или комбинированные препараты с фиксированным соотношением ИКД и ИПД (30 : 70 % или 25 : 75 %). Целесообразно назначать ИПД на ночь, а комбинацию ИКД и ИПД утром. Лечение начинают с 4—6 единиц ИКД и 12—14 единиц ИПД. Схема может быть рекомендована у пациентов с сохраненной базальной секрецией инсулина. Коррекция дозы осуществляется с индивидуальными особенностями пациента и плана лечения. При сохранении гипергликемии натощак рекомендована вечерняя инъекция ИПД. Транзиторная инсулинотерапия обычно используется при резкой декомпенсации заболевания, при травмах, операциях, интеркурентных инфекционных заболеваниях и т. Используют ИКД 3—4 раза в сутки с учетом уровня гликемии и питания пациента [9, 10, 34]. ПРИНЦИПЫ КОМБИНИРОВАННОЙ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ Комбинированная терапия ПСС. Комбинированную терапию ПСС следует проводить препаратами с разными механизмами действия, направленными как на повышение секреции инсулина, так и на улучшение его тканевого эффекта [4]. В качестве комбинированной терапии наиболее часто совместно назначаются метформин и производные сульфонилмочевины, как правило, больным с избыточной массой тела, у которых монотерапия метфор-мином не принесла успеха. С этой же комбинацией также можно использовать инкретин эксенатид. По сравнению с производными сульфонилмочевины меглити-ниды в большей степени снижают постпрандиальную гликемию, однако в меньшей степени уменьшают показатели гликемии натощак. Наиболее рационально назначение меглитинидов в комбинации с метформи-ном тем больным, у которых монотерапия метформи-ном не позволила добиться удовлетворительной компенсации заболевания, особенно если сильно повышены показатели постпрандиальной гликемии [24]. Мег-литиниды можно использовать также в комбинации с тиазолидиндионами. И метформин, и тиазолидиндио-ны можно успешно сочетать между собой, а также с препаратами, нарушающими всасывание углеводов в кишечнике (ингибиторами а-глюкозидаз). Кроме того, больным СД 2 с ожирением, получающим инсулинотерапию, метформин иногда дополнительно назначают с целью снизить инсулинорезистентность и предотвратить дальнейшее увеличение массы тела пациента [29, 31]. Наибольшее снижение Hb A1 с при комбинированной терапии двумя ПСС не превышает 1,7 % [7]. Дальнейшее улучшение можно получить при использовании комбинации из трех препаратов, однако экономическая эффективность «тройной терапии» сомнительна. Многим больным СД 2 для достижения необходимого контроля гликемии недостаточно назначения ПСС. Эффективность монотерапии ослабевает с увеличением длительности заболевания.

Next

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

При невозможности обходиться без гипотензивных препаратов следует отказаться от Эдарби в пользу альтернативных лекарственных средств, имеющих показания к применению беременным.

Next

Учебные материалы

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Проблемы хранения лекарственных средств;. гипертензии; Массаж при. подходы к выбору и.

Next

Клиникофармакологическая

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии

Фектов при приеме Аэртала была значительно ниже, чем при приеме рофекоксиба и мелоксикама. При приеме Аэртала наблюдалось значительно меньшее количество случаев ЖКТкровотечений, болей в животе и артериальной гипертензии.

Next